На правах рукописи
УДК 616.314.17. – 008.1 – 08-097(470.67)
АЗИЗОВА Салихат Абдулазизовна
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА
С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ МИКРОЭКОЛОГИИ ПОЛОСТИ РТА
У КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН
14.01.14 – Стоматология (медицинские науки)
03.02.03 – Микробиология (медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)
Научные руководители:
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич
кандидат медицинских наук, доцент Ипполитов Евгений Валерьевич
Официальные оппоненты:
Абакаров Садулла Ибрагимович заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии).
Пономарева Анна Геннадиевна, доктор медицинских наук, профессор, (Научно-исследовательский медико-стоматологический институт ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярно-биологических исследований)
Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»
Защита состоится «____» 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: Москва, ул. Долгоруковская д. 4
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан «____»__________ 2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Юлия Александровна Гиоева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Распространенность хронического пародонтита у взрослого населения Дагестана, особенно, в сельской местности крайне высокая (52,9%) по сравнению с равниной (37,5%) и предгорьем (41,1%), т.е. колеблется по экологическим зонам [Абдурахманов, Г.Г., 2009]. Многие исследователи проблемы отмечают наличие торпидных форм хронического пародонтита у представителей коренных народностей республики Дагестан [Безруков В.М., 1995; Алимский А.В., 2010], что определяет актуальность темы настоящего исследования. По данным зарубежной литературы этнические особенности уровня заболеваемости могут быть связаны с полиморфизмом генов иммунного ответа, в частности кодирующих синтез интерлейкинов [Duarte P.M., 2009].
Несмотря на очевидные успехи изучения этиологических и патогенетических факторов развития воспалительных заболеваний пародонта, приходится констатировать, что у значительной части пациентов ощутимых успехов в лечении достичь не удается [Безрукова И.В., Грудянов А.И., 2002; Цепов А.П. и соавт., 2010; Walker C., Gordon J., 2003].
Участие в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта специфических пародонтопатогенных микробов, их видовое разнообразие, возрастающая устойчивость к лекарственным препаратам существенно осложняют процесс лечении пациентов, страдающих данной патологией [Царёв В.Н., 2010, 2011]. Это определяет многочисленные исследования патогенеза заболеваний пародонта и разработку методов его диагностики и терапии [Иванов В.С., 2002; Барер Г.М., 2006; Muller H.P., 2004].
Анализ данных литературы показал отсутствие в отдельных этнических регионах Российской Федерации исследований, посвященных оценке роли в этиологии и патогенезе воспалительных процессов пародонта таких микроэкологических факторов как: распространённость пародонтальной инфекции и частота выявления пародонтопатогенных видов бактерий I порядка (A. actinomycetemcomitans, T. forsythia, P. gingivalis) и II порядка (P. intermedia, T. denticola, P. micros, F. nucleatum, E. corrodens и других), характера ответных адаптивных реакций иммунной системы на их колонизацию, а также местных реакций на уровне содержания про- и противоспалительных цитокинов. Вопросы взаимосвязи генетического полиморфизма, иммунной реактивности организма и активизации тех или иных видов пародонтопатогенной флоры, и, соответственно, разработка современных методов диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта требуют дальнейшего изучения [Николаева Е.Н. и соавт., 2002, 2008; Петрин А.Н. и соавт., 2011; Арутюнов С.Д. и соавт., 2009; Сафонова А.В., 2012].
В последние годы накапливаются данные об иммунопатологических механизмах формирования заболеваний пародонта. В литературе приводятся многочисленные, но противоречивые сведения о роли факторов неспецифической резистентности и иммунной системы в возникновении и развитии воспалительных заболеваний пародонта [Козлова М.В. и соавт., 2010; Головин Е.С и соавт., 2010].
Очевидно, что одной из причин неэффективного лечения обострения хронического пародонтита является необоснованный выбор антибактериальных препаратов [Царёв В.Н. и соавт., 2004, Vinkelhoff J., 2004].
Выбор препаратов для антибактериальной терапии представляет наибольшие трудности, так как пародонтопатогенная флора весьма разнообразна по строению клетки, патогенным свойствам и чувствительности к противомикробным средствам [Царёв В.Н., 2009].
Учитывая выше изложенное, более глубокое раскрытие механизмов развития воспалительных процессов в тканях пародонта, разработка доступных критериев ранней диагностики воспалительных процессов в пародонте у коренных народностей Российской Федерации, в частности, в Дагестане, позволит дать практикующему врачу-стоматологу научно обоснованный подход к тактике ведения пациентов с заболеваниями пародонта, а также существенно повысить качество лечения с учётом региональных особенностей.
Цель исследования:
Повышение эффективности диагностики и лечения пародонтита, основанной на разработке и внедрении алгоритмов, оценки клинических, микробиологических и иммунологических данных с учётом особенностей микроэкологии полости рта у коренного населения Дагестана.
Задачи исследования:
Изучить стоматологический статус пациентов с хроническим пародонтитом и практически здоровых лиц коренного и славянского населения Дагестана.
Провести сравнительный анализ распространённости представителей пародонтопатогенной флоры 1 и 2 порядка среди пациентов с пародонтитом - представителей этнических групп коренного и славянского населения Дагестана, используя молекулярно-биологический метод исследования.
Установить взаимосвязь колонизации пародонта вирулентными штаммами бактерий и особенностями цитокинового профиля представителей этнических групп Дагестана и славянского населения.
Обосновать критерии определения микробиологических и иммунологических индикаторов риска развития пародонтита для оптимизации диагностики и прогнозирования характера течения воспалительных процессов в пародонте.
Разработать показания для этиотропного и патогенетического лечения пародонтита в стадии обострения у больных хроническим пародонтитом и оценить результаты предложенного алгоритма.
Научная новизна исследования
Впервые проведён сравнительный анализ распространённости представителей пародонтопатогенных видов 1 и 2 порядка у пациентов коренных народов Дагестана, а так же охарактеризовано содержание провоспалительных цитокинов и проанализирована их связь с выделением пародонтопатогенных видов бактерий.
Уточнен стоматологический статус коренного населения (аварцы и даргинцы) и славянского населения Дагестана, получены новые знания о патогенезе пародонтитов, основанные на изучении генетической гетергенности человеческой популяции.
Впервые изучена чувствительность бактериальных культур пародонтопатогенных микробов, выделенных при пародонтите у жителей Дагестана, к ряду рекомендованных для применения антибактериальных препаратов.
Разработаны показания для использования местной и комбинированной антибактериальной этиотропной, патогенетической и стоматологической терапии пародонтита в стадии обострения.
Обоснован и разработан алгоритм врачебной тактики приема пародонтологических больных - коренных жителей и славянского населения предгорья Дагестана.
Практическая значимость работы
Улучшение квалифицированной помощи пациентам и сокращение сроков лечения больных пародонтитом, снижение вероятности осложнений, профилактика рецидивов, рациональная антибактериальная терапия и доступность лечения, построенные на совершенствовании диагностики и учета патогенетических особенностей развития и течения воспалительных процессов в пародонте.
Разработаны новые микробиологические и иммуногенетические критерии диагностики для постановки точного диагноза и выбора адекватной тактики лечения.
Обосновано применение молекулярно-биологических и иммуноферментных методов диагностики у больных хроническим пародонтитом, предложен соответствующий диагностический алгоритм, включающий дифференцированное применение антибактериальных и иммунотропных средств.
Основные положения, выносимые на защиту
Клинические проявления обострения хронического пародонтита и выраженность деструкции костной ткани у пациентов с заболеваниями пародонта коррелируют с наличием пародонтопатогенных бактерий 1 порядка Tannerella forsythia и Porphyromonas gingivalis.
Частота выявления пародонтопатогенных бактерий 1 порядка (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis) и некоторых представителей пародонтопатогенных бактерий 2 порядка (F. nucleatum, P. micros) у коренных жителей Республики Дагестан выше, чем у славянского населения.
Уровень провоспалительных интерлейкинов у коренных жителей Дагестана, страдающих пародонтитом, статистически достоверно выше, чем у славянского населения с аналогичной патологией.
Определены параметры для выбора антимикробной терапии пародонтита у различных групп населения Дагестана.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности Клинико-диагностического центра ГБУ РД «РСП» им. Максудова, в практику работы кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ, стоматологической клинике «Дентал-центр» г. Махачкала.
Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедрах стоматологического профиля ГБОУ ВПО «Дагестанская медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ и кафедре микробиологии, иммунологии, вирусологии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова.
Личное участие автора
Автор лично проводила обследование и лечение пациентов, производила взятие материала для микробиологических исследований, участвовала в проведении всех видов лабораторных исследований, проводила систематизацию и статистическую обработку полученных клинико-лабораторных данных.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ, в том числе: 3 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены, обсуждены и одобрены на:
XXXIV конференции молодых учёных МГМСУ (г. Москва, 2012);
2 Конференции молодых учёных НИМСИ (г. Москва, 2011);
совместном заседании сотрудников кафедр стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, микробиологии, вирусологии, иммунологии и сотрудников НИМСИ МГМСУ (19.10.2012, протокол № 8)
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, глав «Обзор литературы» и «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов исследования, главы «Обсуждение полученных результатов», выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 179 источников, в том числе, 85 – отечественных и 94 – иностранных литературных источника. Диссертация изложена на 149 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 17 рисунками.
Диссертационная работа выполнена в рамках научно-отраслевой программы: «Воспалительные заболевания пародонта» по проблеме 30.03 и входит в план НИР ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (№ государственной регистрации 01201252718).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Проведено комплексное обследование 321 пациента обратившегося на приём к врачу-стоматологу. Все они проживали на равнинной предгорной территории Республики Дагестан. При анализе возрастной структуры больных пародонтитом обращали внимание на распределение по этническому и гендерному признакам. Этнический состав обследуемых, который устанавливали по данным опроса пациентов о национальности родителей и предков во 2-м поколении, был следующим: 141 человек (43,9%) были отнесены к славянам (включая смешанные браки), 94 – к аварцам (29,3%), 66 – к даргинцам (20,6%), 14 – к лезгинам (4,4%) и 6 – кумыки (1,8%) (Рис. 1).
Рис 1. Результаты исследования этнической структуры обследуемых (%)
Все пациенты дали информированное согласие на проведение клинических и лабораторных обследований. Критерии включения в исследование: представители коренных народностей (по признаку доминирования в структуре обращаемости – даргинцы и аварцы) и славянского населения Дагестана с заболеваниями пародонта в стадии обострения и без таковых, в возрасте 2540 лет, для исключения влияния на иммунный статус гормональных изменений, связанных с пубертантным периодом и развитием менопаузы. Критериями не включения являлись: сопутствующая общесоматическая патология в стадии декомпенсации или обострения, заболевания эндокринной системы, хронический пародонтит (ХП) тяжелой степени, системное применение антибиотиков, гормонов и иммуномодуляторов в течение 1 месяца до начала исследования.
На основании разработанных критериев включения и не включения была сформирована группа из 131 пациентов (65 мужчин и 66 женщин, в возрасте 2540 лет) обследованных на базе стоматологических поликлиник г. Махачкала. На лечение принято 78 пациентов с ХП и давностью заболевания до 3 лет. Лабораторные исследования проводились на кафедре микробиологии, иммунологии, вирусологии МГМСУ.
Группы сравнения были сформированы по этническому признаку, а подгруппы по степени тяжести течения ХП. Пародонтит лёгкой степени тяжести (ХПЛ) был выявлен у 26 пациентов, а средней степени тяжести (ХПС) у 52 пациентов. Контрольную группу составили 53 человека с интактным пародонтом (табл. 1).
Таблица 1.
Распределение пациентов по группам и подгруппам
Пародонтальный
статус
|
Всего
пациентов
|
Группа/подгруппа
|
Средний
возраст
|
группа 1 (аварцы и даргинцы)
|
группа 2 (славяне)
|
подгруппа
|
n
|
подгруппа
|
n
|
Здоровые (з)
|
53
|
(з)
|
24
|
(з)
|
29
|
29,9±2,5
|
ХП легкая (л)
|
26
|
1(л)
|
12
|
2(л)
|
14
|
35,9±2,4
|
ХП средняя (с)
|
52
|
1(с)
|
23
|
2(с)
|
29
|
33,4±2,4
|
Итого
|
131
|
69
|
62
|
31,5±2,2
|
Клиническое обследование включало выявление жалоб пациентов на болезненность и отёчность дёсен, неприятный запах изо рта, кровоточивость дёсен, оголение шейки зуба, расшатывание и выпадение зубов.
Всем пациентам проводили традиционное клиническое и рентгенологическое обследование пациентов: осмотр и определение гигиенического состояния полости рта – индекса гигиены (OHI-s), пародонтальные индексы: папилярно-маргинально-альвеолярный (РМА), кровоточивости десневой борозды (SBI), глубины пародонтального кармана (ГПК) с помощью методики зондирования. Всем пациентам выполняли ортопантомограммы до начала лечения на ортопантомографе «Феникс» (Финляндия). С учетом величины деструкции альвеолярной кости вычисляли индекс по Fush.
Молекулярно-биологические исследования включали определение содержание провоспалительных (IL-1β, IL-6 и TNF-α) и противо-воспалительных цитокинов (IL-4 и IL-8, IL-17A, INF-γ) с помощью иммуноферментного анализа. В качестве исследуемого материала использовали: у здоровых - десневую жидкость и плазму крови. У больных пародонтитом - экссудат пародонтального кармана и плазму крови.
Для определения основных пародонтопатогенных видов использовали п полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для выявления в материале маркерной ДНК грамотрицательных пародонтопатогенных видов бактерий (Aggregatibacter actinomycetemcommitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans), Tannerella forsythia (Bacteroides forsythus), Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola с помощью набора реагентов МультиДент -5 (НПФ «ГенЛаб», Россия). Учет результатов проводили с помощью гель – электрофореза по разнице молекулярной массы выявляемых фрагментов ДНК.
Бактериологическое исследование с применением техники анаэробного культивирования использовали для выявления пародонтопатогенов 2 порядка и нормальной резидентной микрофлоры по стандартному протоколу – после взятия материала из пародонтального кармана с помощью специальных абсорберов в транспортные системы со средой Эймса, выполняли количественный посев на 5% кровяной гемин-агар с последующим подсчётом колоний на бинокулярном стереомикроскопе («Nicon», Япония) и их последующей идентификацией соответственно принятому алгоритму [Царёв В.Н., Давыдова М.М., 2009]. Далее определяли чувствительность к наиболее часто применяемым в стоматологической практике антибактериальным препаратам с помощью диско-диффузионного метода Керби-Бауэра (метронидазол, линкомицин, амоксициллин).
Всем пациентам проводилась комплексная терапия, которая заключалась в определенной последовательности проведения профилактических и лечебных мероприятий. Осуществляли профессиональную гигиену полости рта и обучение пациента индивидуальной гигиене. С учётом данных комплексного лабораторного исследования пациентам двух групп сравнения проводили этиотропную и патогенетическую терапию с использованием антибиотика линкомицина гидрохлорида и иммунотропного препарата галавита в виде лекарственных форм для местного применения. Сравнивали эффективность двух схем медикаментозной терапии: №1 – Диплен-Дента с линкомицином и №2, которая предполагала дополнительное использование Диплена-Дента с Галавитом (чередовали утро/вечер). Пленки накладывали в виде узких полосок на уровне маргинальной десны 2 раза в сутки, после приема пищи, в течение 14 дней при ХПЛ и 21 дня при ХПС.
Статистический анализ данных включал методы вариационного и непараметрического анализа. с определением критерия Стьюдента для множественных сравнений и далее, используя, программы «Exel» (MS Office) с учётом количества выборки определяли вероятность различий р [Реброва О.Ю., 2006; Лагутин М.Б., 2007]. Статистически достоверным считали значения р < 0,05. Для непараметрических данных использовали программный пакет Biostat, включая критерий Х2 [Холлендер М., Вулф Д.А., 1983; Николаева Е.Н., 2008].
|
