Бронхолитики для лечения обострений бронхиальной астмы
Препарат
|
Форма выпуска
|
Начальная доза
|
Поддерживающая доза
|
Группа: β2 - адреномиметики
|
Сальбутамол (Вентолин Небулы, Сальгим, Стеринеб Саламол)
|
раствор для небулайзеров
по 2,5 мг/мл
5,0 мг/мл
|
2,5 - 5 мг/мл каждые 20 мин. в течение 1 часа
|
каждые 1-4 часа в режиме:
«по требованию»
|
Фенотерол (Беротек)
|
раствор для небулайзеров
по 1 мг/мл
|
1 мг (1 мл) каждые 20 минут в течение 1 часа
|
через 1-4 ч.
в режиме:
«по требованию»
|
Группа: М-холинолитики
|
Ипратропиума бромид (Атровент)
|
раствор для небулайзеров
по 0,25 мг/мл
|
0,5 мг каждые 30 мин. 3 раза
|
через 2-4 часа
в режиме:
«по требованию»
|
Комбинированные препараты
|
Ипратропиума бромид+ фенотерол
(Беродуал)
|
раствор для небулайзеров
в 1 мл 0,25 мг/мл ипратропиума бромида и 0,5 мг фенотерола
|
2 мл каждые 30 мин.
|
каждые 2-4 часа
в режиме:
«по требованию»
|
В среднем время ингаляции 5 мл раствора составляет 10 мин. Оценка броходилатирующего эффекта происходит в период проведения ингаляции и через 10-15 мин после ингаляции инициальной дозы на основании динамики клинических симптомов заболевания и данных пикфлуометрии. Степень бронходилатации определяет ритм и частоту повторных ингаляций препарата. Исходно низкие показатели пикфлуометрии (ПВС<30%), плохой бронходилатационный ответ на "инициальную дозу" являются основанием для продолжения ингаляционной терапии и свидетельствуют о тяжелом и жизнеугрожающем течении БА. Дальнейший подбор доз и ритм введения препарата определяется бронходилатационным ответом на проводимую терапию. По мере улучшения показателей происходит соответственное уменьшение доз ингалируемого препарата.
Важно помнить, что лечение бронхолитиками является симптоматической терапией. Основным в лечении заболевания является интенсивная терапия глюкокортикостероидными гормонами. Для лечения тяжелого и угрожающего жизни больного обострения заболевания базовым является активная терапия системными глюкокортикостероидами (уровень доказательности А).
В качестве альтернативы системным ГКС рассматриваются ингаляционные ГКС – будесонид (пульмикорт). Их преимуществом является меньший риск развития побочных эффектов и более быстрое наступление клинического эффекта (уровень доказательности В).
Алгоритм оказания неотложной помощи в зависимости от степени тяжести приступа бронхиальной астмы
Легкий приступ:
Сальгим, вентолин (сальбутамол) 2,5 мг через небулайзер в течение 10 мин или беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид) 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 10 минут.
Оценить результаты терапии через 20 минут. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.
В отсутствие небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно внутривенное введение 10-20 мл 2,4%-ого раствора эуфиллина в течение 10 минут.
Среднетяжелый приступ:
Сальгим, вентолин (сальбутамол) 2,5-5 мг через небулайзер в течение 10 мин или беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид) 2-3 мл (40-50 капель) через небулайзер в течение 10 минут и преднизолон 20-30 мг внутрь, преднизолон 60-90 мг внутривенно или метилпреднизолон 40-80 мг внутривенно или пульмикорт 1000—2000 мкг через небулайзер в течение 10 минут.
Оценить результаты терапии через 20 минут. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.
В отсутствие небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно внутривенное введение 10—20 мл 2,4%-ого раствора эуфиллина в течение 10 минут.
Тяжелый приступ:
Сальгим, вентолин (сальбутамол) 2,5-5 мг через небулайзер в течение 10 минут или беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид) 2-3 мл (40-50 капель) через небулайзер в течение 10 минут и преднизолон 90-150 мг внутривенно или метилпреднизолон 80-120 мг внутривенно и пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 10 минут.
При неэффективности терапии возможно подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ого раствора адреналина.
В отсутствие небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно внутривенное введение 10-20 мл 2,4%-ого раствора эуфиллина в течение 10 минут.
Угроза остановки дыхания:
Сальгим, вентолин (сальбутамол) 2,5 мг через небулайзер в течение 10 минут или беродуал (фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид) 2 мл (40 капель) через небулайзер в течение 10 минут и преднизолон 90-150 мг внутривенно или метилпреднизолон 80-120 мг внутривенно и пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 10 минут.
При неэффективности терапии возможно подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ого раствора адреналина. При неэффективности проводят интубацию трахеи, ИВЛ.
В отсутствие небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно внутривенное введение 10 - 20 мл 2,4%-ого раствора эуфиллина в течение 10 минут.
Для быстрой оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется пользоваться следующими критериями (таблица №7).
Таблица 7
Критерии эффективности проводимого лечения обострения бронхиальной астмы
Исход
|
Критерии и признаки
|
Тактика
|
Стабилизация
|
Уменьшение одышки и количества сухих хрипов в легких, увеличение ПСВ на 60 л/мин.
|
Можно продолжить прием β2-агонистов каждые 4-5 часов в течение 1-2 дней.
|
Неполный эффект
|
Состояние нестабильное, симптомы выражены в прежней степени, нет увеличения ПСВ
|
Добавить пероральные препараты кортикостероидов. Продолжить прием β2-агонистов. Повторять через час, в том числе небулайзерную терапию.
|
Отсутствие эффекта
|
Симптомы выражены в прежней степени или их выраженность увеличивается, ПСВ уменьшается
|
Добавить пероральные препараты кортикостероидов. Немедленно повторить прием β2-агонистов. Повторять через час, в том числе небулайзерную терапию.
|
При неэффективности проведения лечения в домашних условиях и дальнейшем ухудшении состояния больного необходима госпитализация.
Таким образом, небулайзерная терапия является высокоэффективным и безопасным методом лечения обострений БА на догоспитальном этапе, а ее внедрение обеспечивает более рациональный расход лекарственных средств.
5.2. Небулайзерная терапия обострения ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь лёгких – это заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Её легочная составляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов.
ХОБЛ - воспаление всех структур легочной ткани, индуцированное поллютантами (патогенными частицами), с формированием прогрессирующих морфологических изменений и ведущим синдромом нарастающей необратимой обструкции дыхательных путей, оцениваемой после достижения максимально возможной для пациента бронходилатации.
Характер течения ХОБЛ может быть контролируемым (стабильное течение заболевания) с максимально достижимой для данного пациента дренажной функцией бронхов и стабильно поддерживаемым уровнем бронходилатации. Неконтролируемое течение ХОБЛ характеризуется систематическим падением функциональных легочных показателей, частыми обострениями и возможностью улучшения проходимости бронхов при назначении лекарственной терапии бронходилататорами и стероидными гормонами согласно степени тяжести заболевания.
Стабильное течение ХОБЛ подразделяется по степени тяжести на четыре стадии: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. В основе классификации ХОБЛ используются два критерия:
• клинический, учитывающий выраженность клинических проявлений болезни (кашель с мокротой, степень дыхательной недостаточности);
• функциональный, учитывающий степень необратимости обструкции дыхательных путей.
Классификация ХОБЛ по степени тяжести представлена в таблице № 8.
Таблица 8
Спирометрическая классификация тяжести ХОБЛ, основанная на постбронходилатационном ОФВ1 (GOLD, 2013 г.)
Стадия ХОБЛ
|
Данные спирометрии
|
I, легкая
|
ОФВ1/ФЖЕЛ <�0,70
ОФВ1 ≥ 80% от должного
|
II, среднетяжелая
|
ОФВ1/ФЖЕЛ <�0,70
50% ≤ОФВ1 < 80 % от должных значений
|
III, тяжелая
|
ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70
30% ≤ОФВ1<50% от должных значений
Наличие или отсутствие хронических симптомов
(кашель, мокрота, одышка)
|
IV, крайне тяжелая
|
ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70
ОФВ1 <30% от должного
или ОФВ1 < 50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью
|
|
