7. Приложения
Приложение 1. Классы и уровни доказанности.
Класс I: Условия, при которых согласно данным исследований и/или общему мнению экспертов выполнениепроцедур или лечения полезно и эффективно.
Класс II: Условия, при наличии которых данные исследований противоречивы и имеются различия во мнениях экспертов о полезности /эффективности процедуры или лечения.
Класс IIа: Данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур.
Класс IIb: Полезность и эффективность процедуры или лечения не так хорошо установлены согласно данным исследований или мнениям экспертов.
Класс III: Условия, при которых согласно имеющимся данным, общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях вредны.
Уровень доказанностиА: данные основаны на результатах многоцентровых, рандомизированных, клинических исследований.
Уровень доказанности В: данные основаны на результатах единственного рандомизированного или нерандомизированных исследований.
Уровень доказанности С: данные основаны на общем согласии экспертов.
Приложение 2. Основные клинические исследования у больных с нарушением функции почек.
Основные клинические исследования у больныхс недиабетическим нарушением функции почек
Название исследования
|
Дизайн, длительность наблюдения
|
Группа наблюдения
|
Режимы лечения
|
Основной результат
|
AASK
African American Study of Kidney Disease and Hypertension
|
Двойноеслепое, 3 года
|
Гипертоническая нефропатия и протеинурия
N=1094 (афро-американцы), исходная СКФ 20-65 мл/мин на 1,73 м2
|
Амлодипин 5-10 мг/сут
Рамиприл 2,5-10 мг/сут
Метопрололасукцинат 50-200 мг/сут
Целевой уровень среднего АД в ≤ 92 ммрт.ст. или 102-107 ммрт.ст.
|
Преимущество ИАПФ по сравнению с АК и недостаточная эффективность ББ по сравнению с ИАПФ и АК в отношении замедления прогрессирования почечной недостаточности у пациентов с гипертонической нефропатией и протеинурией.
Не отмечено дополнительных благоприятных эффектов более жесткого контроля АД
|
COOPERATE
Combination treatment of angiotensin II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease
|
Двойное слепое одноцентровое, 3 года
|
Недиабетическое нарушение функции почек,
N=301, 18-70 лет, креатинин сыворотки 133-398 мкмоль/л или СКФ 20-70 мл/мин на 1,73 м2
|
Трандалоприл 4 мг/сутки
Лозартан 100 мг/сутки
Трандолаприл 4 мг/сутки + лозартан 100 мг/сутки
|
Комбинированная терапия лозартаном и трандолаприлом безопасна и замедляет прогрессирование недиабетической почечной недостаточности сопоставимо с монотерапиейлозартаном или трандолаприлом.
|
ESPIRAL
Effects of antihypertensive treatment on progression of renal insufficiency
|
Открытое, 3 года
|
Недиабетическое нарушение функции почек (гломерулонефрит 31%, нефросклероз 26%, поликистоз почек 19%).
N=241, креатинин 1,5-4,0 мг/дл и АД ≥ 140/90 мм рт.ст.
|
Фозиноприл 10-30 мг/сут
НифедипинGITS 30-60 мг/сут
|
Преимущество ИАПФ по сравнению с АК в отношении замедления скорости прогрессирования почечной недостаточности
|
NEPHROS
|
Открытое, 2 года
|
Недиабетическая нефропатия и АГ
N=158
|
Рамиприл 1,25-5 мг/сут
Фелодипин 2,5-5 мг/сут
Рамиприл 1,25-5 мг/сут
+ фелодипин 2,5-5 мг/сут
дополнительно к исходной терапии диуретиками и ББ
|
Преимущество добавления комбинации ИАПФ и АК по сравнению с фелодипином.
|
REIN
The Ramipril Efficacy In Nephropathy
|
Двойное слепое, плацебо-контролируемое, 3 года
|
Недиабетическая нефропатия (протеинурия ≥ 1 г/сут и клиренс креатинина 20-70 мл/мин) и АГ
N=352
|
Рамиприл 1,25-5 мг/сутки Плацебо
|
ИАПФ замедляет прогрессирования почечной недостаточности.
|
REIN-2
Blood-pressure control for renoprotection in patients with
non-diabetic chronic renal disease
|
Рандомизированноеоткрытое, 3 года
|
Недиабетическая нефропатия (протеинурия ≥ 1 г/сут и клиренс креатинина<70 мл/мин)
N=338
|
Все пациенты получали терапию рамиприлом 2,5-5 мг/сутки
Обычный контроль АД: ДАД <90 ммрт.ст.
Жесткий контроль АД: < 130/<80 ммрт.ст. путем дополнительного назначения фелодипина 5-10 мг\сутки
|
У пациентов, получающих ИАПФ, более интенсивный контроль АД с дополнительным назначением дигидропиридинового антагониста кальция не приводит к замедлению прогрессирования нефропатии
|
PROCOPA
|
Двойное слепое,
6 месяцев
|
Первичное заболевание почек, АД >130/85 мм рт.ст., протеинурия >1 г/сут, клиренс креатинина>50 мл/мин, n=119
|
Атенолол 50 мг/сутки Трандолаприл 2 мг/сутки ВерапамилSR 240 мг/сутки ВерапамилSR 180 мг/сутки+трандолаприл 2 мг/сутки
|
Преимущество комбинации ИАПФ и недигидропиридинового АК для уменьшения протеинурии
|
VVANNTT
Verapamil versus amlodipine in proteinuric non-diabetic nephropathies treated with trandolapril
|
Двойное слепое, 12 мес
|
Недиабетическая нефропатия,
протеинурия ≥ 2 г/сут, креатинин< 3 мг/дл или клиренс креатинина ≤ 20 мл/мин, АД > 125/75 мм рт.ст.
|
Трандолаприл 2 мг/сут+ верапамил 180 мг/сутки
Трандолаприл 2 мг/сут+амлодипин 5 мг/сут
|
Дополнительное назначение дигидропиридиновго АК к ИАПФ не приводит к увеличению антипротеинурического эффекта
|
Основные исследования у больных с диабетическим нарушением функции почек
Название исследования
|
Дизайн, длительность наблюдения
|
Группа наблюдения
|
Режимы лечения
|
Основной результат
|
IDNT
Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial
|
Двойное-слепое, плацебо контролируемое, 2,6 года
|
Диабетическая нефропатия
N=1715
|
Ирбесартан 75-300 мг/сутки
Амлодипин 2,5-10 мг/сутки Плацебо
|
АД-независимыйнефропротективный эффект АРА II
|
RENAAL
Reduction of End Points In NIDDM (Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus) with Angiotensin ΙΙ Antagonist Losartan
|
Двойное слепое, плацебо-контролируемое. 3,4 (2,3-4,6) года
|
СД 2 типа и нефропатия N=1513
|
Лозартан 50-100 мг/сутки
Плацебо
|
АРА II замедляет прогрессирование нарушения функции и уменьшает риск госпитализаций по поводу сердечной недостаточности
|
IRMA II
Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study II
|
Двойное слепое, плацебо-контролируемое, 2 года
|
СД 2 типа, МАУ, АГ
N=590
|
Ирбесартан 150 мг/сут
Ирбесартан 300 мг/сутки
Плацебо
|
АД-независимый, дозо-зависимый нефропротектинвый эффект АРА II
|
MICRO-HOPE
Microalbuminuria, Cardiovascular and Renal Outcomes in the Heart Outcomes Prevention Evaluation
|
Двойное слепое, плацебо-контролируемое, 4 года
|
СД 2 типа с и без нефропатии, n=3577
Исходно МАУ n= 1140
|
Рамиприл 10 мг/сут
Плацебо
|
Эффективность ИАПФ в предупреждении развития и прогрессирования нефпропатии у больных СД 2 типа
|
CALM
Candesartan and LisinoprilMicroalbuminuria study
|
Двойное слепое, 24 нед
|
АГ, СД 2 типа и МАУ
N=199
|
Кандесартан 16 мг
Лизиноприла 20 мг
Кандесартан 16 мг/сут+ лизиноприл 20 мг/сут
|
Двойная блокада ренин-ангиотензиновой системы более эффективна в отношении снижения АД и уменьшения МАУ у больных СД 2 типа
|
MARVAL
Microalbuminuria Reduction with Valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure independent effect.
|
Двойное слепое c активным контролем, 24 недели
|
СД 2 типа и МАУ
N=332
|
Валсартан 80 мг/сутАмлодипин 5 мг/сут
|
АД-незавимыйнефропротективный эффект АРА II.
Преимущество АРА II по сравнению с АК
|
NESTOR Natrilix SR vsEnalapril Study in Type 2 Diabetic Hypertensives with Microalbuminuria
|
Двойное слепое, 52 недели
|
CД 2 типа, АГ и воспроизводимая МАУ
N=570
|
Индапамидретард 1,5 мг/сут
Эналаприл 10 мг/сут
|
Сопоставимая эффективность тиазидоподобного диуретика иИАПФ в отношении снижения МАУ
|
BENEDICT
BergamoNephrologic Diabetes Complications Trial
|
Двойное слепое, плацебо контролируемое,
3 года
|
СД 2 типа, АГ, без МАУ
N=1204
|
Трандолаприл 2 мг/сутки
Верапамил 180 мг/сутки
Трандолаприл 2 мг/сутки+ верапамил 180 мг/сутки
Плацебо
|
ИАПФ в монотерапии и в комбинации с АК снижает риск развития МАУ у больных СД 2 типа и АГ
|
AMADEO
CompArison of
telMisartanvslosArtat in hypertensive
type-2DiabEtic patients with Overt nephropathy.
|
Двойное слепое, плацебо контролируемое,
52 недели
|
СД 2 типа, АГ (АД >130/80 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии), диабетическая нефропатия, N=687
|
Телмисартан 80 мг
Лозартан 100 мг
дополнительно к антигипертензивной терапии, не включающей ИАПФ или АРА II
|
Преимущество телмисартана в отношении уменьшения протеинурии при сопоставимом контроле АД
|
AVOID
Aliskiren in the EValuation of PrOteinuria In Diabetes)
|
Двойное слепое, плацебо контролируемое,
24 недели
|
АГ , СД 2 типа и диабетическая нефропатия
N=599
|
Дополнительно к предшествующей 14 недельной оптимальной антигипертензивнойтерапии, включавшей лозартан 100 мг/сутки добавлялсяалискирен 150-300 мг/сутки или плацебо
|
Преимущество ингибитора ренина по сравнению с плацебо в отношении снижения отношения Ал/Кр
|
DROP
|
Двойное слепое,
30 недель
|
АГ, СД 2 типа, скорость экскреции альбумина с мочой 20-700 мкг/мин
N=391
|
Валсартан 160 мг/сутки
Валсартан 320 мг/сутки
Валсартан 640 мг/сутки
|
Независимое от АД преимущество высоких дозы для уменьшения протеинурии независимо от снижения АД
|
ROADMAP (Randomized Olmesartan and Diabetes
Microalbuminuria Prevention)
|
Двойное слепое, плацебо контролируемое,
3,2 года
|
СД 2 типа + > 1 фактор риска, нормоальбуминурия,
N=4447
|
Олмесартан 40 мг
сутки vs плацебо дополнительно к антигипертензивной терапии без ИАПФ или АРА II для достижения целевого АД <130/80 мм рт.ст.
|
Более позднее развитие МАУ при использовании олмесартана по сравнению с плацебо при достижении контроля АД в обеих группах
|
ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints)
|
Двойное слепое, плацебо контролируемое,
32 мес
|
СД 2 типа + СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 или МАУ, n=8561
|
Алискирен 300 мг/сутvs плацебо дополнительно ктерапии с включением ИАПФ или АРА II
|
Дополнительное назначение алискерена к стандартной терапии ИАПФ или АРА II у больных СД с нарушенной функцией почек не улучшает сердечно-сосудистые и почечные исходы. Дополнительное назначение алискирена ассоциировано с повышением риска нежелательных явлений, в т.ч. гиперкалиемиии гипотонии
|
ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and
diamicroN-MR ControlledEvaluation)
|
Двойное слепое, плацебо контролируемое,
|
СД 2 типа, n=10 640 (без ХБП - 6125, ХБП 1-2 - 2482, ХБП 3 стадии - 2033)
|
Фиксированная комбинация периндоприл/индапамидvs плацебо дополнительно к текущей терапии независимо от АД
|
Активное лечение периндоприлом/ индапамидом предотвратило 5 крупных сосудистых исходов, 49 почечных событий, 4 сердечно-сосудистые смерти, 8 общих смертей в группе высокого риска и 12, 54, 15 и 8 соответствующих событий в группе очень высокого риска.
Снижение частоты нефропатии на 21% в группе активной терапии. Снижение частоты почечных событий на фоне снижения САД < 120 мм рт.ст.
Более выраженное снижение абсолютного риска у пациентов с ХБП.
|
Основные исследования у больных с диабетическим и недиабетическим нарушением функции почек
Название исследования
|
Дизайн, длительность наблюдения
|
Группа наблюдения
|
Режимы лечения
|
Основной результат
|
AIPRI
The Angiotensin-converting-enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study
|
Двойное слепое, плацебо-контролируемое, 3 года
|
Недиабетическое и диабетическое нарушение функции почек
N=583, исходный уровень креатинина от 1,5 до 4,0 мг/дл и клиренс креатинина (в 24-часовой порции мочи) 30-60 мл/мин.
|
Беназеприл 10 мг/сут
Плацебо
|
ИАПФ замедляет прогрессирование нарушения функции почек различного происхождения. Антипротеинурический эффект ИАПФ
|
MDRD
The Modification of Diet in Renal Disease
|
Проспективное, рандомизированное, 2,2 года
|
Недиабетическое и диабетическое нарушение функции почек
N=840, исходный уровень креатинина сыворотке 1,2-7,0 мг/дл (106-619 мкмоль/л) для женщин и 1,4-7,0 мг/дл для мужчин (124-619 мкмоль/л) или клиренс креатинина< 70 мл/мин. 724 пациента (86%) имели АГ.
|
Обычный контроль АД (среднее АД ≤ 107 ммрт.ст. для пациентов ≤ 60 лет и ≤ 113 ммрт.ст. для пациентов > 60 лет)
Строгий контроль АД (среднее АД ≤ 92 ммрт.ст. для пациентов ≤ 60 лет и ≤ 98 ммрт.ст. для пациентов > 60 лет).
|
Протеинурия - независимый фактор риска прогрессирования почечной недостаточности. Преимущество более жесткого контроля АД для замедления прогрессирования протеинурии
|
ONTARGET (ONgoingTelmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial)
|
Двойное слепое, 56 мес
|
Высокий риск серлечно-сосудистых осложнений, n=25 620
|
Рамиприл 10 мг /сутки
Телмисартан 80 мг/сутки
Рамиприл 10 мг/сутки + телмисартан 80 мг/сутки
|
Сопоставимые эффекты телмисартана и рамиприла в отношении почечных исходов. Более выраженное снижение протеинурии, но ухудшение других почечных исходов при применении комбинации по сравнению с монотерапией
|
ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension)
|
Двойное слепое, 2,9 года
|
ИСАГ, n=11506
|
Беназеприл 40 мг/ амлодипин10 мг
Беназеприл 40 мг/ гидрохлоротиазид 25 мг
|
При применении беназеприла/ амлодипина по сравнению с беназеприлом/ гидрохлоротиазидом ниже риск удвоения креатинина сыворотки, но реже восстановление нормоальбуминурии/регресса альбумиурии при исходной МАУ/альбуминурии
|
</60></80></90></70>
|
