IV.2.1. Медикаментозна терапия:
IV.2.2. Алгоритм рационального выбора НПВП
При отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВП в полных терапевтических дозах: ксефокам (8 мг 2 раза в день), напроксен (500 мг 2 раза в день),диклофенак (25-50 мг 4 раза в день), ацеклофенак 100 мг 2 раза в день, нимесулид (100 мг 2 раза в день), целекоксиб 200 мг в сутки, эторикоксиб 60-90 мг в сутки.
• Различий по эффективности между НПВП не установлено.
• НПВП более эффективны, чем колхицин, у пациентов с длительно текущим острым артритом.
• У пациентов, имеющих кардиоваскулярные факторы риска, не рекомендуется применять специфические ингибиторы ЦОГ-2 из-за увеличения риска сосудистых осложнений.
IV.2.3.КОЛХИЦИН
Особенности применения:
Колхицин применяют редко из-за высокой частоты побочных эффектов (диарея, тошнота).
Колхицин не следует назначать пациентам с тяжѐлым поражением почек, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, поскольку увеличивается риск тяжѐлых побочных эффектов.
Потенциальные показания: неэффективность НПВП или наличие противопоказаний (например, лечение варфарином) для их назначения.
Тактика применения:
0,5-0,6 мг п/о каждый час до купирования артрита или появления побочных эффектов или до достижения максимально допустимой дозы (6 мг) либо в 1 -й день 3 мг (по 1 мг 3 раза после приѐма пищи), на 2-й день 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем по 1 мг/сут.
В некоторых случаях (особенно при обострении подагры в послеоперационном периоде) применяют колхицин в/в (не более 3 мг в 10-20 мл физиологического раствора вводят в течение 10-20 мин). В/в введение колхицина может привести к тяжѐлым токсическим реакциям (подавление красного ростка костного мозга, почечная недостаточность, внутрисосудистая гиперкоагуляция, гепатонекроз, гипокальциемия, судороги, сердечная недостаточность).
Для профилактики обострений артрита в начале антигиперурикемической терапии 0,5—1,5 мг/сут (лицам пожилого возраста и с почечной недостаточностью следует назначать минимально эффективную дозу кол-
хицина.
Комбинированная терапия колхицином и НПВП не имеет преимуществ перед монотерапией.
IV.2.3.ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
Применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина.
При поражении 1 или 2 суставов (при исключении септического артрита) внутрисуставное введение триамцинолона (40 мг в крупные суставы, 5-20 мг в мелкие), или метилпреднизолона (40—80 мг в крупные суставы, 20—40 мг в мелкие суставы), или бетаметазона (1,5—6 мг).
При множественном поражении суставов — системное назначение ГКС: преднизолон 40-60 мг п/о в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг в каждый последующий день триамцинолон 60 мг в/м или метилпреднизолон 50-150 мг в/в, при необходимости введение повторить через 24 ч.
IV.2.4 АНТИГИПЕРУРИКЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Антигиперурикемическая терапия эффективно предотвращает рецидивирование подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией. Показания: учащение приступов до 2 и более в год; хроническая тофусная подагра.
На фоне лечения следует поддерживать концентрацию мочевой кислоты на уровне <350- 400 мкмоль/л.
Антигиперурикемическая терапия должна проводится в течение всей жизни.
Не начинать антигиперурикемическую терапию во время острой атаки артрита до полного купирования атаки (если приступ артрита развился на фоне приема антигиперурикемических средств, лечение следует продолжить).
Рассмотреть вопрос о возможности использования колхицина для профилактики обострения артрита в начале антигиперурикемической терапии.
Противопоказания
Антигиперурикемическая терапия не применяется у пациентов с бессимптомной гиперурикемией (за исключением пациентов с гиперурикемией на фоне химиотерапии злокачественных новообразований).
При наличии противопоказаний возможно применение небольших доз НПВП или ГК (в/м) в виде коротких курсов.
Не применять урикозурические агенты у пациентов с нефролитиазом.
Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза.
Показания для назначения аллопуринола.
частые атаки острого подагрического артрита,
клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита, образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости,
сочетание подагры с почечной недостаточностью,
нефролитиаз,
увеличение уровня мочевой кислоты в крови >400-480 мкмоль/л у мужчин и >400 -430 мкмоль/л у женщин,
суточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг,
проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии при лимфопролиферативных опухолях.
Рекомендации
Для профилактики острых приступов артрита и тяжелых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (100 мг/сут) и постепенно увеличивают до достижения нормоурикемии (под контролем уровня мочевой кислоты каждые 2 нед). При правильном подборе дозы аллопуринола снижение уровня мочевой кислоты должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца.
Эффективная доза аллопуринола колеблется в широких пределах (от 100 мг/сут до 900 мг/сут и более).
Аллопуринол в дозе более 300 мг/сут назначают в несколько приѐмов.
При подборе дозы аллопуринола следует учитывать клиренс креатинина (при снижении клиренса менее 30 мл/мин необходимо уменьшить дозу аллопуринола).
При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к ис-ходному в течение 3—4 дней.
Лечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (иногда тяжѐлых -5%) и должно проводиться под строгим контролем.
Показания для назначения аденурика (фебуксостата)
Хроническая гиперурикемия при состояних, сопровождающихся отложением кристаллов уратов (при наличии тофусов и/или подагрического артрита, в т.ч. в анамнезе).
Лечение и профилактика гиперурикемии у взрослых пациентов при проведении цитостатической терапии гемобластозов с риском развития синдрома распада опухоли от умеренного до высокого (только для дозировки 120 мг).
Препарат Аденурик предназначен для применения у взрослых. Противопоказания
Повышенная чувствительность к фебуксостату и/или любому из вспомогательных веществ;
детский возраст до 18 лет;
беременность и период грудного вскармливания;
наследственная непереносимость галактозы, дефицит лактазы и синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы.
Рекомендованная начальная доза составляет 80 мг фебуксостата один раз в сутки. Через 2-4 недели рекомендуется контроль концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови; если показатель превышает 6 мг/дл (357 мкмоль/л), доза препарата может быть увеличена до 120 мг 1 раз в сутки.
Снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови на фоне применения препарата Аденурик происходит достаточно быстро, в связи с чем контроль концентрации мочевой кислоты можно проводить через две недели от начала приема препарата. Целью лечения является снижение и поддержание концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови менее 6 мг/дл (357 мкмоль/л).
Профилактика развития острых приступов подагры рекомендуется в течение не менее 6 месяцев.
УРИКОЗУРИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с уролитиазом. Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности. Пробенецид и сульфинпиразон эффективны в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты, но в меньшей степени, чем аллопуринол. Они не должны использоваться в пациентах со сниженной функцией почек. Бензбромарон – мощный урикозурик, эффективность которого выше, чем у аллопуринола, может использоваться при умеренном снижении почечной функции.
Определенным урикозурическим эффектом обладает антагонист рецепторов ангиотензина II — лозартан. Его применение особенно целесообразно пациентов с гиперурикемией, индуцированной приѐмом тиазидных диуретиков.
Урикозурическим эффектом обладает Уроцит - К (калия цитрат). Его применение целесообразно у пациентов с гиперурикемией,обладает эффективным ощелачивающим действием и усиленнным выделением кристаллов мочевой кислоты.
IV.3. Алгоритм назначения санаторно-курортного лечения
1. Лечение в санаторно-курортных заведениях назначается:
2. Противопоказание к назначению санаторно-курортного лечения :
3. Особенности назначения санаторно-курортного лечения :
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА
5.1. Требования к заведениям здравоохранения, которые оказывают первичную медицинскую помощь
5.1.1. Кадровые ресурсы
Врачи общей практики - семейные врачи, врачи терапевты участковые, медицинские сестры. В сельской местности помощь может предоставляться фельдшерами (медицинскими сестрами общей практики).
5.1.2. Материально-техническое обеспечение
Оснащение. В соответствии с Табелем оснащения.
Лекарственные средства :
1.Антигиперуремическая терапия: аллопуринол, аденурик (фебуксостат).
2.Глюкокортикоиды для перорального применения: метилпреднизолон, преднизолон.
3.Нестероидные противовоспалительные и протиревматические средства: диклофенак, эторикоксиб, ибупрофен, мелоксикам, напроксен, парекоксиб, целекоксиб.
4.Ингибиторы протонной помпы : омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол.
5.2. Требования к заведениям здравоохранения, которые оказывают вторичную/третичную помощь
5.2.1. Кадровые ресурсы
Врачи:ревматологи, ортопеды-травматологи, медицинские сестры. При необходимости привлекаются врачи других специальностей.
5.2.2 Материально-техническое обеспечение
Оснащение. В соответствии с Табелем оснащения..
Лекарственные средства(нумерация не влияет на порядок назначения) :
1.Антигиперуремическая терапия: аллопуринол, аденурик.
2. Глюкокортикостероиды для системного приложения: бетаметазон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, триамцинолон.
3.Глюкокортикостероиды для локального приложения: бетаметазон, метилпреднизолон, триамцинолон.
4.Нестероидные противовоспалительные и противревматические средства: диклофенак, эторикоксиб, ибупрофен, мелоксикам, напроксен, парекоксиб, целекоксиб.
5. Ингибиторы протонной помпы: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол,
VI. Индикаторы качества
Форма 025/у - Медицинская карта амбулаторного больного(Форма 025 у), утвержденная приказом МЗ Донецкой Народной Республики от 12 марта 2015 года N 312 "Об утверждении основных форм первичной учетной документации, которые используются в учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности, зарегистрированным Министерством юстиции Донецкой Народной Республики 20 мая 2015г. за № 141
Форма 030/у -Форма первичной учетной документации № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (Форма 030/у), утвержденная приказом МЗ Донецкой Народной Республики от 12 марта 2015 года N 312 "Об утверждении основных форм первичной учетной документации, которые используются в учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности, зарегистрированным Министерством юстиции Донецкой Народной Республики 20 мая 2015г. за № 141.
6.1. Перечень индикаторов качества медицинской помощи
6.1.1. Наличие у врача общей практики - семейного врача локального протокола ведения пациента с подагрическим артритом.
6.1.2. Наличие у врача-ревматолога локального протокола ведения пациента с подагрическим артритом. .
6.1.3. Процент пациентов, для которых врачом общей практики, - семейным врачом получена информация о медицинском состоянии на протяжении отчетного периода.
6.2. Паспорт индикаторов качества медицинской помощи
6.2.1.А) Наличие у врача общей практики - семейного врача локального протокола ведения пациента с подагрическим артритом.
Б) Связь индикатора с утвержденными приказами, стандартами и протоколами медицинской помощи.Индикатор основывается на положениях Унифицированного клинического протокола первичной, вторичной(специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации : "Подагра. Подагрический артрит".
В) Замечания относительно интерпретации и анализа индикатора.
Данный индикатор характеризует организационный аспект ведения современный медико-технологической документации. Качество медицинской помощи больным с РА, соответствие предоставления медицинской помощи требованиям медико-технологических документов, соответствие документов действующему законодательству, данным индикатором освещаться не может, но для анализа этих аспектов необходим обязателный ввод МТД в заведениях здравоохранения.
Желательный уровень значения индикатора :
2017 год - 80 %
2018 год - 90 %.
Г) Инструкция вычисления индикатора.
а) Учреждение здравоохранения, которое должно вычислять индикатор: структурные подразделения по вопросам здравоохранения местных государственных администраций.
б) Данные предоставляются врачами общей практики - семейными врачами, амбулаториями семейной медицины, центрами первичной медико-санитарной помощи, расположенными на территории обслуживания, к структурным подразделениям по вопросам здравоохранения местных государственных администраций.
в) Данные предоставляются по почте, в том числе электронной почтой.
г) Метод вычисления индикатора: подсчет путем ручной обработки.
Индикатор вычисляется структурными подразделениями по вопросам здравоохранения местных государственных администраций после поступления информации от всех врачей общей практики - семейных врачей, амбулаторий семейной медицины, центров первичной медико-санитарной помощи, зарегистрированных на территории обслуживания. Значение индикатора вычисляется как отношение числителя к знаменателю.
Знаменатель индикатора составляет общее количество врачей общей практики - семейных врачей (амбулаторий семейной медицины, центров первичной медико-санитарной помощи), зарегистрированных в районе обслуживания. Источником информации является отчет структурных подразделений по вопросам здравоохранения местных государственных администраций
Числитель индикатора составляет общее количество врачей общей практики - семейных врачей (амбулаторий семейной медицины, центров первичной медико-санитарной помощи), зарегистрированных в районе обслуживания, для которых за документирован факт наличия локального протокола медицинской помощи больным с РА (предоставленный экземпляр МТД). Источником информации является МТД, предоставленный врачом общей практики - семейным врачом (амбулаторией семейной медицины, центром первичной медико-санитарной помощи).
е) Значение индикатора приводится в процентах.
6.2.2.А) Наличие у врача-ревматолога локального протокола ведения пациента с подагрическим артритом.
Б. Связь индикатора с утвержденными положениями, стандартами и протоколами медицинской помощи.
Индикатор основывается на положениях Унифицированного клинического протокола первичной, вторичной(специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации : "Подагра. Подагрический артрит."
В. Замечания относительно интерпретации и анализа индикатора.
Данный индикатор характеризует использование современных медико-технологических документов (МТД). Качество медицинской помощи больным с РА, соответствие предоставления медицинской помощи требованиям МТД, соответствие МТД действующему законодательству данным индикатором освещаться не может,
Желательный уровень значения индикатора :
2017 год - 80 %
2018 год 100 %.
Г. Инструкция из вычисления индикатора.
а) Учреждение здравоохранения, которое должно вычислять индикатор: структурные подразделения по вопросам здравоохранения местных государственных администраций.
б) Данные предоставляются врачами-ревматологами, заведениями здравоохранения, которые оказывают специализированную медицинскую помощь пациентам с РА, подразделениям по вопросам здравоохранения местных государственных администраций.
в) Данные предоставляются по почте, в том числе электронной почтой.
г) Метод вычисления индикатора: подсчет путем ручной обработки.
Индикатор вычисляется структурными подразделениями по вопросам здравоохранения местных государственных администраций после поступления информации от всех врачей-ревматологов заведений здравоохранения, которые оказывают специализированную медицинскую помощь пациентам с РА, зарегистрированных на территории обслуживания. Значение индикатора вычисляется как отношение числителя к знаменателю.
Знаменатель индикатора составляет общее количество врачей-ревматологов заведений здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь пациентам с РА. Источником информации является отчет данных структурных подразделений, который содержит информацию о количестве врачей-ревматологов.
Числитель индикатора складывает общее количество врачей-ревматологов заведений здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь пациентам с РА, для которых задокументирован факт наличия локального протокола медицинской помощи больным с подагричнским артритом (предоставлен экземпляр МТД).
е) Значение индикатора приводится в процентах.
6.2.3.А) Процент пациентов, для которых врачом общей практики - семейным врачом получена информация о медицинском состоянии на протяжении отчетного периода (т.е. процент пациентов, прошедших диспансерный осмотр)
Б. Связь индикатора с утвержденными постановлениями, стандартами и протоколами медицинской помощи.
Индикатор основывается на положениях Унифицированного клинического протокола первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации : "Подагра. Подагрический артрит".
В) Замечания относительно интерпретации и анализа индикатора. При анализе индикатора следует учитывать недопустимость формального и необоснованного отнесения к числителю индикатора тех больных, которым не проводился медицинский осмотр врачом общей практики - семейным врачом (амбулаторией семейной медицины, центром первичной медико-санитарной помощи) или врачом-ревматологом в течение отчетного периода. В первичной медицинской документации должны быть за документированы факты медицинского осмотра больного, а также наличие или отсутствие повторных обострений заболевания. Пациенты, для которых такие записи в медицинской документации отсутствуют, не включаются в числитель индикатора.
Целевой (желательный) уровень значения индикатора на этапе ввода МТД не определяется для предотвращения искривления реальной ситуации в результате административного давления.
Г. Инструкция вычисления индикатора.
а) Учреждение здравоохранения, которое должно вычислять индикатор: врач общей практики - семейный врач (амбулатория семейной медицины, центр первичной медико-санитарной помощи), региональное управление здравоохранения.
б) Данные предоставляются семейными врачами (амбулаториями семейной медицины, центрами первичной медико-санитарной помощи), расположенными на территории обслуживания, региональному управлению здравоохранения.
в) Данные предоставляются по почте, в том числе электронной почтой.
г) Метод вычисления индикатора: подсчет путем ручной обработки. При наличии автоматизированной технологии, в которой обрабатываются формализованные данные относительно медицинской помощи в объеме, который отвечает Медицинской карте амбулаторного больного(форма 025/у или Контрольной карте диспансерного наблюдения (форма 030/у) - автоматизированная обработка.
Знаменатель индикатора составляет общее количество пациентов, которые находятся под диспансерным наблюдением у врача общей практики - семейного врача (амбулатории семейной медицины, центра первичной медико-санитарной помощи), с диагнозом подагрический артрит.
Числитель индикатора составляет общее количество пациентов у врача общей практики - семейного врача(амбулатории семейной медицины, центра первичной медико-санитарной помощи), с диагнозом подагрический артрит, для которых имеется информация о медицинском состоянии больного с указанием наличия повторных обострений заболевания.
Источником информации является:
Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у);
Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030/у).
е) Значение индикатора приводится в процентах.
|
