ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ
Реанимационная реабилитация - активный процесс мультимодального воздействия, направленный на профилактику осложнений интенсивной терапии (ПИТ-синдром) в условиях мониторинга реабилитационного потенциала.
Цели ранней реабилитации в условиях РАО
Профилактика реанимационных ятрогений (ПИТ -синдром)
Минимизация отсроченного двигательного и когнитивного дефицита
Задачи реанимационной реабилитации
Ранняя мобилизация
Восстановление автономности вегетативных функций (спонтанное дыхание, кровообращение)
Формирование циркадных ритмов
Когнитивно-афферентная стимуляция
Критерии эффективности реанимационной реабилитации
Сокращение времени пребывания в РАО
Минимизация проявлений ПИТ-синдрома
Минимизация степени бытовой зависимости
Общие шкалы для мониторинга пациента в ходе реабилитации
В приложении 1 представлены основные шкалы, необходимые для оценки состояния пациента и мониторинга в ходе ранней реабилитации
Основные компоненты реанимационной реабилитации
Профилактика ПИТ – синдрома
Признание существования проблемы ПИТ-синдрома мотивирует поиск методов его минимизации. Основными направлениями [4,5] является оптимизация протоколов седации, миорелаксации и прочих реанимационных практик, но самой перспективной стратегией признана ранняя мобилизация, в частности вертикализация пациента как антипод “bed-rest” режима.
В таблице 1 описаны основные компоненты ПИТ-синдрома и их прогностическое значение для отдаленного исхода. Обращает внимание содержание раздела «факторы риска». Часть из них относится к некорректируемым: возраст, низкий̆ интеллект и образовательный уровень, безработица и т.д. Но все остальные представляют собой не что иное, как основные реанимационные технологии: bed rest (постельный режим), длительная ИВЛ, седация и т.д. Естественное решение проблемы ПИТ- синдрома — оптимизация использования реанимационных технологий в режиме «минимально достаточно». В этом направлении уже предприняты первые шаги: внедряются протоколы stop sedation, предполагающие максимальное ограничение продолжительности и глубины седации у пациентов ОРИТ всех профилей̆. Вторым важным решением стало принятие рекомендательного протокола реабилитации пациентов на этапе реанимационного отделения. Данный̆ протокол после мультидисциплинарного обсуждения его ключевой раздел «Вертикализация в РАО» уже утвержден в 2014 году на конгрессах НАБИ и РуНейро и находится в открытом доступе на сайте Союза реабилитологов России
Среди причин удлинения продолжительности bed-rest режима внимание в литературе указаны седация и миоплегия (таблица 1). Их необходимость в структуре интенсивной терапии очевидна, но неадекватная глубина и длительность требует профилактики. Помимо прогрессирования осложнений иммобилизации эти медикаментозные стратегии вызывают тяжелые когнитивные нарушения, тяжесть которых зачастую выше последствий самого неотложного заболевания.
Таблица 1
Структура ПИТ синдрома
Структура реабилитационных меропритяий на этапах формирования ПИТ синдрома
Больной в РАО общего профиля
Амбулаторное наблюдение
2 этап. Ранняя терапия ПИТ синдрома
Паллиативная помощь
В дополнении к этапу:
Вертикализация с FES
Роботизированные технологии кинезиотерапии: восстановление двигательных способностей и локомоции
Нейропсихологические практики: психоэмоциональная реадаптация
Мультисенсорная стимуляция: восстановление когнитивного и эмоционального статуса
Стимуляционные методики и массаж для восстановления глотания
Навигационная транскраниальная магнитная стимуляция
Электростимуляция
Формирование циклов сна и бодрствования
Эрготерапия: снижение зависимости от постороннего ухода
Ботулинотерапия: контроль спастики
3 этап. Терапия осложнений ПИТ синдрома
Неудача=Рэнкин 2-6
+
--
Оценка реабилитационного потенциала
Неудача = Рэнкин 2-6
Успех!!!= Рэнкин 0-1
В дополнение к этапу 1
Респираторная реабилитация: лечение респираторной нейропатии, ассистенция спонтанному дыханию
Нутритивная реабилитация: коррекция гипотрофии и кахексии
Логопедические практики: коррекция иммобилизационной дисфагии, подбор консистенций диеты
Кинезиотерапия: лечение ортостатической недостаточности и восстановление толерантности к нагрузкам
Физиотерапия: лечение полимионейропатии
Эрготерапия: адаптация к самообслуживанию
Нейропсихологические практики: восстановление ориентации в себе, месте, времени и управляющих функций
Фармакомодуляция базовой терапии
1 этап. Профилактика ПИТ синдрома
Иммобилизационный синдром
Синдром деафферентации
Исход в соответствии
с видом реанимационного синдрома нозологии и тяжестью состояния в связи с основным заболеванием
Успех= Рэнкин 0-1
Рациональная седация, анальгезия
Профилактика делирия, гигиена сна
Нормотермия, нормоволемия, нормогликемия, нормопротеинемия
Контроль веса и нутритивная поддержка
Позиционирование, в том числе профилактика ТЭЛА
Гигиенический контроль и скрининг пролежней
ИВЛ во вспомогательных режимах, ограничение миорелаксации, раннее спонтанное дыхание
Респираторный уход
Мобилизация
Вертикализация
Поддержка толерантности к нагрузкам
Скрининг дисфагии
Скрининг делирия и когнитивного дефицита
Эрготерапия
Профилактика ПИТ-синдрома
Рациональная седация, анальгезия
Профилактика делирия, гигиена сна
Нормотермия, нормоволемия, нормогликемия, нормопротеинемия
Контроль веса и нутритивная поддержка
Позиционирование, в том числе профилактика ТЭЛА
Гигиенический контроль и скрининг пролежней
ИВЛ во вспомогательных режимах, ограничение миорелаксации, раннее спонтанное дыхание
Респираторный уход
Мобилизация
Вертикализация
Поддержка толерантности к нагрузкам
Скрининг дисфагии
Скрининг делирия и когнитивного дефицита
Эрготерапия
-
Рациональная седация, анальгезия
Седация – это вызванное лекарственными препаратами угнетение сознания, при котором пациент отвечает на вербальные команды после тактильной стимуляции или без неё. При увеличении дозы достигается устойчивый снотворный эффект. Продленная седация – это седация более 24 часов.
Основные принципы современного подхода к проведению анальгоседации приведены в Европейском руководстве «Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit»1 [10 ].
Анальгезия
Наиболее часто боль испытывают пациенты кардиохирургических РАО, особенно женщины (B). Часто боль связана с манипуляциями в РАО (B).
Взрослые пациенты РАО и ПИТ рутинно испытывают боль как в покое, так и в результате медицинских вмешательств (B).
Рекомендуется рутинное мониторирование боли у всех пациентов во взрослых РАО (+1B).
Шкала болевого поведения (BPS) и Сritical-Care Pain Observation Tool (CPOT) наиболее валидные и достоверные шкалы для мониторинга боли в послеоперационном, общем и травматологическом РАО (кроме ЧМТ) для малоконтактных пациентов с контролируемыми поведенческими реакциями и двигательными функциями. Использование шкал при других нозологиях и неанглоязычной среде требует дальнейшей валидизации и тестирования (B).
Витальные функции не должны рассматриваться как индикаторы боли по тем признакам, которые не входят в шкалы боли.
Рекомендуется превентивная анальгезия и/или нефармакологические воздействия (например, расслабление), которое способствует уменьшению боли после экстубации. (+1C). Это касается и других манипуляций, когда профилактическое назначение анальгетиков может смягчить боль. (+2C).
Первой линией лекарственной терапии у пациентов РАО является в/в опиаты за исключением нейропатической боли. (+1C). Все опиаты адекватны при условии титрования дозы для достижения целевого уровня анальгезии. (C).
Рекомендуется энтеральное применение габапентина или карбамазепина в дополнении к в/в опиатам в случае нейропатической боли (+1A).
Неопиатные анальгетики уменьшают дозу и негативные эффекты опиатов при совместном использовании (+2C).
Нет рекомендаций по преимуществу нейроаксиальной/ региональной анальгезии по сравнению с общей анальгезией у пациентов общих РАО (0, No Evidence)
Седация
Перед назначением седации необходимо убедиться, что нет причины для возбуждения, которую можно и нужно устранить. Это может быть гипоксия, низкое системное или церебральное перфузионное давление, тяжелые нарушения гомеостаза (напр. метаболический ацидоз) и т.д.
The Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (приложение 1) наиболее точные инструменты оценки качества и глубины седации (B). Результаты оценки следует не 1 раза в сутки заносить в медицинскую документацию.
Не рекомендуется использование Bispectral Index [BIS], для первичного контроля глубины седации у нерелаксированных пациентов из-за их неадекватности субъективным шкалам (–1B). Но в случае применения миорелаксантов данные методики и прочие нейрофизиологические методы контроля состояния мозга (акустические вызванные потенциалы и т.д.) являются полезным инструментом объективизации оценки состояния (+2B).
Рекомендуется использование ЭЭГ-мониторинга для контроля бессудорожной эпиактивности для подбора антиконвульсантов особенно у пациентов с ВЧГ (+1A).
Поддержание легкой седации у взрослых улучшает клинические исходы (например, сокращение сроков ИВЛ и пребывания в РАО) (B).
Поддержание легкой седации может усиливать физиологический стрессовый ответ, но не увеличивает частоту миокардиальной ишемии. (B). Очевидной связи между глубиной седации и физиологическим стрессом не показано (C).
Рекомендуется титровать дозу препаратов таким образом, чтобы седация не была глубокой, если для более глубокой седации нет специальных показаний. (+1B).
Стратегия выбора препаратов: преимущества небензодиазепиновых препаратов ( propofol или dexmedetomidine) для улучшения исходов и больных на ИВЛ (+2B)
Рекомендуется ежедневная остановка седации или рутинное использование легкой седации у больных на ИВЛ (+1B).
Необходимо придерживаться принципа «минимально достаточной седации», проводить систематическую оценку степени седации по одной из выбранных шкал,
2. Профилактика делирия, гигиена сна
Делирий – качественное нарушение сознание, гиперметаболическое состояние, нарушающее «метаболический покой», поэтому требует диагностики и лечения
Установление с пациентом, находящимся в ОРИТ сотрудничества, если он находится в сознании. Пациенту необходимо объяснить, что с ним происходит, какой смысл имеют те или иные процедуры, как они могут повлиять на его самочувствие. Персонал должен постоянно общаться с пациентом, как с полноправным участником лечебного процесса, поддерживать связь с внешним миром, напоминать какое сегодня число, день или ночь, и т.д.
Очень важным моментом является обеспечение нормального цикла сон-бодрствование, что является доказанной эффективной профилактикой развития делирия. Все основные плановые мероприятия должны проводиться с пациентом днем. Ночью, по возможности, пациенту должен быть обеспечен максимально возможный покой. При необходимости оправданным является назначение современных снотворных препаратов, позволяющих сохранить фазность сна.
Максимальное устранение неизбежного дискомфорта, связанного с нахождением в ОРИТ: это устранение натяжения трубок, катетеров, придание комфортного положения тела и цикличная его смена, насколько возможно и т.д. В этом большую роль играет средний медицинский персонал, пациенты у грамотной доброжелательной медицинской сестры значительно реже развивают возбуждение и делирий.
Делирий и исходы пребывания в РАО
Д ассоциируется с повышением летальности у взрослых пациентов РАО (A).
Д удлиняет сроки пребывания в РАО
Д ассоциируется с развитием когнитивных нарушений, влияющих на формирование ПИТ-синдрома
Диагностика и мониторинг делирия
Рекомендуется для скрининга делирия у всех больных использование The Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) и Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) как наиболее точных шкал (A).
Факторы развития Д в РАО
4 основных фактора положительно и значительно связаны с развитием делирия в РАО: предшествующая деменция, гипертоническая болезнь или/и алкоголизм, тяжесть неотложного состояния. (B).
Кома – независимый фактор риска развития Д у пациентов РАО (B).
Противоречивые данные о взаимосвязи между использованием опиатов (B)и пропофола (C) и Д у взрослых пациентов РАО.
Вместе с тем, доказано, что использование бензодиазепинов повышает риск Д. (B). У пациентов на ИВЛ этот риск может быть снижен при использовании для седации вместо инфузии бензодиазепинов инфузии дексмедетомидина (B).
Нет рекомендаций по протоколу фармакологической и комбинированной профилактики делирия в РАО(0,C), так как ни одна стратегия не привела к снижению частоты Д. (0,C).
Рекомендуется создание оптимальной среды пребывания пациента для обеспечения нормального сна (ограничение света и шума, отказ от ночных процедур( (+1C).
Рекомендуется ранняя мобилизация для снижения риска развития и продолжительности делирия (+1B).
Не рекомендуется использование галоперидола для профилактики делирия (–2C), но при резвившемся делирии этот препарат может его контролировать (–2C).
Стратегия анальгоседации и профилактики делирия для профилактики ПИТ-синдрома
Рекомендуется ежедневная процедура остановки седации или выбор наиболее легкого целевого уровня седации на ниже -1 по шкале RASS у больных на ИВЛ (+1B).
Анальгоседация должна применяться в основном у больных на ИВЛ (+2B).
Рекомендуется оптимизации обстановки в палате реанимации с целью создания наиболее благоприятных условиях пребывания пациента: контроль света, шума, снижения количества манипуляций в ночное время, препятствующих нормальному сну. (+1C).
Рекомендуется разработка мультидисциплинарных протоколов для контроля ажитации, боли, профилактики делирия в каждом ЛПУ (+1B).
Лечение делирия
Нет доказательств, что галоперидол или атипичные антипсихотики типа ривастигмин снижают продолжительность делирия в РАО. (–1B).
Не рекомендуется назначать антипсихотики пациентам с риском развития аритмии и коронарного синдрома. (–2C
Для снижения продолжительности делирия, не связанного с отменой алкоголя или бензодиазепинов, рекомендуется в/в инфузия дексмедетомидина
При делирии, не связанном с алкоголем или бензодиазепинами в/в инфузия дексмедетомидина предпочтительнее для седации, чем бензодиазепины (+2B)
Профилактика ПИТ-синдрома
Профилактика иммобилизационного синдрома
Профилактика снижения толерантности к физическим нагрузкам
Профилактика эмоционально-когнитивного дефицита
Профилактика гипогликемии
Ограничение миорелаксантов
Респираторная реабилитация:
1. Раннее спонтанное дыхание
2. Респираторная ассистенция
3. Респираторный уход
Профилактика и лечения нутритивного дефицита
1.Взвешивание
2.Метаболография
Профилактика эмоционально-когнитивного дефицита
Ограничение седации, протокол Stop sedation
Формирование циклов сна и бодрствования
Диагностика и лечение дисфагии
1. 3-х глотковый тест
2. Видеофлюороскопия
3. Видеоларингскопия
4. Электродиагностика VokaStim
5. Массаж и подбор консистенции питания
|
