УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения ДНР № ____
«___» ______________ 2016 г.
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «Аллергический ринит»
Республиканские клинические рекомендации по диагностике и лечению
аллергического ринита
2016год
Коллектив авторов
1
|
Прилуцкий Александр Сергеевич
|
Заведующий кафедрой клинической иммунологии, аллергологии и эндокринологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, д.м.н., профессор
|
2
|
Моногарова Надежда Егоровна
|
Заведующая кафедрой факультетской терапии им. А.Я.Губергрица Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, д.м.н., профессор
|
3
|
Федорченко Ольга Алексеевна
|
Заведующий отделением аллергологии Донецкого клинического территориального медицинского объединения МЗ ДНР, главный внештатный аллерголог Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
|
4
|
Туманова Светлана Викторовна
|
Главный специалист отдела оказания медицинской помощи взрослому населению Департамента организации оказания медицинской помощи Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
|
Методическое сопровождение и информационное обеспечение
Федосеев
Александр Борисович
|
Директор Республиканского Центра организации здравоохранения, медицинской статистики и информационных технологий
|
Брижатенко Лариса Георгиевна
|
Заместитель директора Центра организации здравоохранения, медицинской статистики и информационных технологий, секретарь Экспертного совета
|
Список сокращений
АЗ –аллергические заболевания
АК –аллергический конъюнктивит
АКР –аллергическая крапивница
АД -атопический дерматит
АСИТ –аллерген-специфическая иммунотерапия
БА -бронхиальная астма.
ГКС –глюкокортикостероид
КАР-круглогодичный аллергический ринит
КР –клинические рекомендации
МКБ 10 –Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятая 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения
ЛС –лекарственные средства
ППН –придаточные пазухи носа
РКИ –рандомизированные клинические исследования
САР -сезонный аллергический ринит
ARIA –Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
Н1 –гистаминовые рецепторы –рецепторы гистамина первого типа
IgE –иммуноглобулин класса И 33
Содержание:
Введение
1. Методология
2. Определение
3. Код по МКБ-10
4. Профилактика
5. Скрининг
6. Классификация
7. Диагностика
8. Дифференциальный диагноз
9. Лечение
10. Прогноз
11. Чего нельзя делать
12.Показания к консультации других специалистов, когда нужен консилиум.
13. Дальнейшее ведение
1.Методология
При разработке КР соблюдались принципы, являющиеся залогом высококачественных и надёжных клинических рекомендаций.
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
Поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINE, данные международных согласительных документов по аллергическому риниту (EAACI//WAO, ARIA 2008). Глубина поиска составляла 10 лет
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- Консенсус экспертов;
- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (Таблица 1).
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
Настоящие КР, основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности
(табл.1). Выделяли 4 уровня достоверности данных — А, В, С и D
Таблица 1. - Рейтинговая схема оценки достоверности данных
|
Описание уровней достоверности
|
А
|
Высокая достоверность
|
Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа.
|
В
|
Умеренная достоверность
|
Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания.
|
С
|
Ограниченная достоверность
|
Основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации.
|
D
|
Неопределенная достоверность
|
Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют.
|
Кроме того учитывали уровень доказательств в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (табл. 2)
Уровни
доказательств
|
Описание
|
1++
|
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
|
1+
|
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
|
1-
|
Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок
|
2++
|
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
2+
|
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
2-
|
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
3
|
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
|
4
|
Мнение экспертов
|
Методы, использованные для анализа доказательств:
- Обзоры опубликованных мета-анализов;
- Систематические обзоры с таблицами доказательств.
С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств:
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Валидность источника информации указывали на основании других клинических рекомендаций, консенсусов обществ ит.д.).
Метод валидации рекомендаций:
-Внешняя экспертная оценка
-Внутренняя экспертная оценка
Описание метода валидизации рекомендаций:
Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, установивших, что доказательства, лежащие в основе настоящих рекомендаций, доступны для понимания.
С настоящими рекомендациями ознакомлены врачи первичного звена и терапевты, которые указали на доходчивость изложения и их важность, как рабочего инструмента повседневной практики.
Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и, в случае необходимости, вносились поправки в КР.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
2. Определение
АР —заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся обильной ринореей, непроходимостью носовых ходов, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.
3. Код по МКБ-10
J30 -вазомоторный и аллергический ринит, J30.1 -аллергический ринит, вызванный пыльцой растений. J30.2 -другие сезонные аллергические риниты. J30.3 -другие аллергические риниты. J30.4 -аллергический ринит неуточненный.
5.ПРОФИЛАКТИКА
Нижеуказанные профилактические меры уменьшают частоту и выраженность обострений и
осложнений ринита, развитие БА предотвращают расширение спектра причинных аллергенов:
-исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами (элиминационные меры)
-исключение контакта с аллергенами и факторами, которые потенциально могут стать сенсибилизирующими (домашние животные, растения, фитотерапия, неблагоприятные бытовые и производственные условия и др.) у лиц с атопией
-исключение контакта с неспецифическими раздражителями (табачным дымом, выхлопными газами и др.), факторами профессиональной вредности.
-соблюдение безаллергенной диеты с учетом спектра сенсибилизации
-обязательное аллергологическое и ЛОР-обследование больных с БА для диагностики АР.
-обязательное аллергологическое обследование больных с «вазомоторным» ринитом.
-проведение лечебных и диагностических мероприятий( кожные и провокационные пробы, АСИТ) только в специализированных стационарах и кабинетах под контролем аллерголога.
-для больных с диагностированным АР: постоянное наблюдение у аллерголога-иммунолога, наличие у больного письменного плана лечения, обучение и тренинг пациентов, в т.ч. в аллергошколах.
5.Скрининг
Цель скрининга — по возможности раннее выявление АР среди АЗ, что позволяет обеспечить раннее начало лечения в расчёте на облегчение состояния пациентов и снижение осложнений. Методы скрининга: сбор аллергологического анамнеза, прик-тесты с различными группами аллергенов, провокационный назальный тест. (С, 2+).
6. Классификация
АР классифицируют по форме, характеру, тяжести течения, стадии заболевания. С, 2+.
Формы аллергического ринита:
-САР возникает при сенсибилизации к пыльцевым (поллиноз) и грибковым аллергенам: пыльце деревьев, злаковых и сорных трав, спорам грибов Cladosporium, Penicillium, Alternaria и других.
-КАР развивается у пациентов с сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, клещей домашней пыли, библиотечной пыли, эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном их приёме, профессиональным аллергенам.
Классификация международных согласительных документов по АР (EAACI//WAO, ARIA 2008) предлагает разделять:
По характеру течения :
интермиттирующий АР (симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году),
персистирующий АР (симптомы беспокоят более 4 дней в неделю или более 4 недель в году).
По тяжести течения:
лёгкая степень тяжести АР (у пациента имеются лишь незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон);
средней степени тяжести АР (симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учёбе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается;
тяжёлая форма АР (симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или проводить досуг и спать ночью, если не получает лечения).
стадию обострения и стадию ремиссии.
7. Диагностика
Жалобы: При аллергическом рините пациента беспокоит заложенность носа, чихание, обильное отделяемое из носа, зуд в полости носа. Часть больных в большей степени беспокоят ринорея (водянистый секрет) и чихание; в ночное время состояние может улучшаться. В других случаях сильнее выражена заложенность носа (вязкий секрет), в ночное время состояние может ухудшаться; при длительном течении заболевания возникает аносмия. Обычно у таких больных в анамнезе длительное использование сосудосуживающих препаратов.
Часто присутствует как назальная, так и бронхиальная гиперреактивность ( усиленный ответ на неспецифические раздражители). A (1+).
смехом, плачем, физической нагрузкой, горячей пищей, изменением положения тела и др.
При длительном течении АР начинают беспокоить першение в горле и кашель, боль в области уха, снижение обоняния, носовые кровотечения, головная боль, слабость, раздражительность. Появляются жалобы, связанные с наличием катарального или гнойного гайморита, этмоидита, отита.
|
