1
|
Нарушения со стороны ЦНС
|
1.1
|
Головная боль
|
H, Cs, Q, Et/Pt, Bdq
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
- КТ головного мозга у ВИЧ – инфицированных
- анализ спинномозговой жидкости – по показаниям
- осмотр невропатолога - по показаниям
|
Профилактика:
- прием циклосерина начать с более низких доз (250 -500 мг), постепенно увеличивая в течение 1-2 недель до полной терапевтической дозировки
- пиридоксин (по 50 мг на каждые 250 мг Cs)
Коррекция:
- НПВС
- при неэффективности НПВС – малые дозы трициклических антидепрессантов
|
Необходимо исключить более серьезные причины головной боли: менингит или др. заболевания ЦНС
|
1.2
|
Судороги
|
H, Cs, Q
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
- креатинин крови и клиренс креатинина – ежмесячно в ИФ, в ПФ – 1раз в 3 месяца
- КТ головного мозга у ВИЧ – инфицированных
- осмотр невропатолога – по показаниям
|
Профилактика: см п 1.1
Коррекция:
- временная отмена H, Cs, Q
- карбамазепин 10 мг/кг/сут (200 -400 мг 2-4 раза в день), вальпроевая кислота 15 мг/кг/сут (до 60 мг/кг в день максимально)
- увеличить дозу В6 до 200 мг/сут
- после разрешения судорог – повторно применить лекарства одно за другим
- при возобновлении применения Cs начать лечение с дозы на одну весовую категорию ниже
- при возобновлении судорог – отменить «виновный» препарат
|
Необходимо исключить другие причины судорог: эпилепсия, токсоплазмоз, опухоль мозга, токсическое воздействие др. веществ (алкоголь, наркотики)
|
1.3
|
Депрессия
|
H, Cs, Q, Et/Pt, E, Amx/Clv
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
- внеплановый контроль ТТГ (при наличии ресурсов)
- креатинин крови и клиренс креатинина – ежемесячно в ИФ, в ПФ – 1 раз в 3 месяца
- консультация психиатра – при нарастании симптомов депрессии
|
Профилактика: см п 1.1
Коррекция:
- временная отмена ПТП до восстановления состояния
- антидепрессанты (амитриптилин 25 мг 3 р/д, флуоксетин и т.п.)
- пиридоксин 200 мг/сут
- восстановление схемы лечения после купирования депрессии
-снижение дозы или отмена «виновного» препарата при возобновлении симптомов
|
- Оценить наличие и степень депрессии у больного до начала лечения ПТП
-При наличии суицидальной направленности у больного изначально – не рекомендовано введение в лечение Cs
- Оценить другие причины депрессии: гипотиреоз и злоупотребление психоактивными в-вами
|
1.4
|
Психоз
|
H, Cs, Q, Et/Pt
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
- внеплановый контроль ТТГ (при наличии ресурсов)
- креатинин крови и клиренс креатинина – ежемесячно в ИФ, в ПФ – 1раз в 3 месяца
- консультация психиатра – по показаниям
|
Коррекция:
- временная отмена ПТП до восстановления состояния
- 0,5% р-р галоперидола 0,5- 2 мл (2-10 мг) в/м. В зависимомти от состояния повторять каждый час или по необходимости. Можно сочетать с 2,5 % р-ра аминазина2-4 мл в/м под контролем АД
- пиридоксин 200 мг/сут
- восстановление схемы лечения после купирования психоза
-снижение дозы или отмена «виновного» препарата при возобновлении симптомов
|
Оценить наличие других причин, способных вызвать психоз (гипотиреоз, инсульт, прием AZT, EFV, прием алкоголя, наркотиков и др.)
|
1.5
|
Токсическая энцефалопатия
|
H, Cs, Q, Et/Pt
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
- внеплановый контроль ТТГ (при наличии ресурсов)
- креатинин крови и клиренс креатинина – ежемесячно в ИФ, в ПФ – 1 раз в 3 месяца
- консультация невропатолога – по показаниям
|
Коррекция:
- В6 до 200 мг/сут
- сосудистые препараты (пирацетам, винпоцетин) – осторожно применять у лиц с судорожным синдромом в анамнезе
|
|
2
|
Периферичес-кая полинейропа-тия
|
H,Et/Pt,
Cs, S, Km,Am, Cm,Q, E, Lzd
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
-креатинин крови и клиренс креатинина – ежемесячно в ИФ, в ПФ – 1раз в 3 месяца
|
Профилактика:
- отказ от алкоголя, наркотиков
- адекватная инсулинотерапия при СД
- пиридоксин (50 мг на 250 мг Cs)
- избегать применения d4T или ddI+Cs или Lzd у больных с сочетанной ВИЧ – инфекцией
- уменьшить прием АГ у пациентов с уже имеющейся периферической полинейропатией
Коррекция:
- увеличить дозу пиридоксина до 200 мг/сут, чередуя с тиамином 1мл в/м по 10 инъекций
- никотиновая кислота до 2 мл в/м до 3х недель
- альфа – липоевая кислота 600 мг+200 мг физ р-ра в/в кап – 10 дней, затем – диалипон в таблетках – 1 месяц, дольше – по показаниям
- НПВС при болях
- при сильных болях – трициклические антидепрессанты – амитриптилин по 12,5 -25 мг на ночь, повышая дозу ч/з 3-5 дней или 7 дней до 75 максимально
- если боли продолжаются – финлепсин (карбамазепин) 200 мг на ночь (максимально – 600 мг) или габапентин
- снизить дозу АГ или кратность его приема
- в случае нейропатии, спровоцированной длительным приемом Lzd, препарат отменить
|
Пациенты с сахарным диабетом, ВИЧ – инфицированные, алко – наркозависимые и др. имеют проявления периферической полинейропатии различной степени выраженности изначально, но это не является противопоказанием к назначению ПТП
|
3
|
Ототоксич-ность (потеря слуха или вестибулопа-тия)
|
S, Km,Am, Cm, Clr
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
- аудиометрия вначале лечения, далее – 1 раз в 3 месяца, чаще – по показаниям на период приема инъекционных препаратов
- креатинин крови и клиренс креатинина –ежемесячно в ИФ
- консультация ЛОР – врача, сурдолога – по показаниям
|
Профилактика:
- В6 до 200 мг/сут
- уменьшение дозы препаратов при снижении слуха на начальной аудиограмме
Коррекция:
- р-р реосорбилакта 200,0 в/в кап
-пиридоксин 200 мг/сут, чередуя с тиамином 1 мл в/м
- кавинтон (винпоцетин) до 15 – 30 мг/сутки максимально
- альфа – липоевая кислота 600 мг+ 200 мл физ. р-рав/в кап № 10, пирацетам, актовегин
- после завершения медикаментозной коррекции: снизить дозу или кратность приема АГ (2-3 раза в неделю) или заменить на Сm (если есть такая возможность)
- при необходимости - отменить препарат, если это не ставит под угрозу эффективность ХТ
|
-Коррекцию ототоксической реакции проводят при отмене инъекционного препрата
-Потеря слуха необратима после прекращения лечения
|
4
|
Неврит зрительного нерва
|
E,Н,Et/PtLzd,Cfz,S,Rb
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
- осмотр окулиста в начале лечения, далее – 1 раз в 3 месяца, чаще – по показаниям
- креатинин крови и клиренс креатинина – ежемесячно в ИФ, в ПФ – 1 раз в 3 месяца
- глюкоза крови – ежемесячно больным с СД
|
- отмена «виновного» препарата
|
- В сочетании с назначением ddI у ВИЧ – инфицированных, проявления побочной реакции усиливаются.
- Повышенный риск развития неврита зрительного нерва имеют лица с СД и прогрессирующим ХЗП
|
5
|
Дисгевзия (привкус металла)
|
Et/PtQ, Clr
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
Не требует дополнительного обследования и лечения
|
Обычный вкус возвращается после остановки лечения
|
6
|
Гипотиреоз
|
Et/Pt
PAS
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
- креатинин и клиренс креатинина – ежемесячно в ИФ, в ПФ – 1 раз в 3 месяца
- ТТГ – 1 раз в 6 месяцев, при выявленном гипотиреозе – контроль ТТГ 1 раз каждые 1-2 месяца
- УЗИ ЩЖ (если есть такая возможность)
- консультация эндокринолога – по показаниям
|
- молодые взрослые могут начинать лечение с ежедневного приема левотироксина 75 -100 мкг
- больные более старшего возраста - с 50 мкг
- больные, с выраженными сердечно – сосудистыми заболеваниями – с 25 мкг
|
- У ВИЧ – инфицированных вероятность гипотиреоза повышается при одновременном приеме d4T
- Гипотиреоз обратим после прекращения лечения.
|
7
|
Гинекомастия
|
Et/Pt
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
Не требует дополнительного обследования и лечения
|
- У ВИЧ – инфицированных вероятность гинекомастии повышается при одновременном приеме Efv
- Разрешение гинекомастии происходит после прекращения лечения
|
8
|
Дисменорея
|
H
Et/Pt
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
-тест на беременность
-осмотр гинеколога
|
Не требует лечения
|
Дисменорея часто встречается у ВИЧ – инфицированных
|
9
|
Аллопеция
|
H, Et/Pt
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
Не требует дополнительного обследования и лечения
|
Проходит после окончания лечения
|
10
|
Дисгликемия и гиергликемия
|
Et/PtGfx
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
-глюкоза крови – ежемесячно в ИФ, в ПФ – 1 раз в 3 месяца
- креатинин крови и клиренс креатинина – ежемесячно в ИФ, в ПФ – 1 раз в 3 месяца
- консультация эндокринолога – по показаниям
|
- гатифлоксацин заменить другим фторхинолоном (по возможности - Mfx)
- коррекция инсулинотерапии
|
ИП способствуют устойчивости к инсулину и гипогликемии
|
11
|
Электролитный дисбаланс
|
Cm,
Km/Am,S, PAS
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
-калий крови – ежемесячно на период приема инъекционных препаратов (при наличии ресурсов). В противном случае – по клиническим показаниям
-ЭКГ в начале лечения и ежемесячно на период приема инъекционных препаратов (если есть такая возможность). В противном случае – по показаниям
- консультация кардиолога – по показаниям
|
-диета, богатая минералами
- аспаркам по 2 таб 3 р/д (панангин)
- регидрон при обезвоживании
- при значительном дефиците калия (менее 3,0 ммоль/л): в/в 4% р-р KCl, панангин, аспаркам 10-40 мл/сут, вводить медленно под контролем АД, пульса, сердечного ритма
- при отсутствии возможности проверить уровень сывороточного магния – использовать глюконат магния 1000 мг 2 раза в день
|
- TDF также вызывает этот побочный эффект (редко)
- Гипокалиемия может с трудом поддаваться лечению, если сопутствующая гипомагниемия не корректируется
- Прием калия следует проводить за 2 ч до или 4-6 ч
после приема фторхинолонов, т.к. они могут повлиять на всасывание фторхинолонов
- Гипокалиемия обратима
|
12
|
Удлинение Q-T
|
Q, Cfz, Bdq
Q
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
- ЭКГ в начале лечения и ч/з 2 - на фоне приема Bdq (посмотреть в инструкции)
- калий крови – ежемесячно на период приема инъекционных препаратов (при наличии ресурсов). В противном случае – по клиническим показаниям
|
- если длительность Q-T, скорректированная по ЧСС, выше 500 мс, применение Bdq и других препаратов, удлиняющих Q-T, следует прекратить
|
- Этот побочный эффект вызывают ИП, Efv
- Mfx вызывает наибольшее удлинение Q-T в сравнении с другими фторхинолонами
|
13
|
Артралгия
|
Z, Q
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
- исследование мочевой кислоты – по клиническим показаниям
-рентгенография суставов в прямой и боковой проекции
-креатинин крови и клиренс креатинина
- исследование острофазовых реакций – по показаниям и возможности
- консультация ревматолога, травматолога – по показаниям
|
-НПВС
- снизить дозу фторхинолонов или отменить препарат при отсутствии угрозы неэффективности ХТ
- покой сустава
|
|
14
|
Тендинит и разрыв сухожилий
|
Q
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
- исследование мочевой кислоты – по клиническим показаниям
-рентгенография суставов в прямой и боковой проекции
-креатинин крови и клиренс креатинина
- исследование острофазовых реакций – по показаниям и возможности
- консультация травматолога
|
-НПВС
- при подагроподобных болях и лабораторно доказанном повышении уровня мочевой кислоты – аллопуринол 0,2-0,4 г/сут (максимально – 0,8 г)
-физическая активность, гимнастика
- физиотерапия на суставы
|
- Разрыв сухожилия при использовании Q наиболее вероятен у пожилых людей, диабетиков
- Этот побочный эффект вызывают d4T, ddI
|
15
|
Кожные реакции неаллергического характера
|
Q,
Cfz,Et/Pt
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
Не требуется
|
-избегать воздействия прямых солнечных лучей
-косметический уход за кожей
|
|
16
|
Аллергические реакции
|
16.1
|
Анафилаксия
|
Все ПТП
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
- ОАК (эозинофилия) – ежемесячно в ИФ, в ПФ – 1 раз в 3 месяца
|
- немедленно прекратить прием ПТП
- обколоть место введения препарата 0,1% адреналина по 0,1-0,2 мл в 3-5 местах (не больше 0,5 мл адреналина)
-однократное введение 0,1% р-ра адреналина 0,5 -1,0 мл в 5-10 мл физ. р-ра в/в, максимальная доза не должна превышать 2 мл
- системные глюкокортикоиды однократно: преднизолон 90-120 мг или дексаметазон 12-16 мг в/в струйно в 20 мл физ. р-ра
- инфузионные р-ры: 5% р-р глюкозы или 0,9% р-р NaCl по 500 мл, максимально – до 2000 мл в/в кап. до восстановления систолического давления до 100 мм рт ст
- при наличии бронхоспазма: эуфиллин 2,4% 4-6 мг в/в в течение 15-20 мин на физ. р-ре
- после улучшения состояния ПТП можно возобновить, последовательно добавляя препараты с увеличением дозировок. Первым назначают наиболее вероятный аллерген
- аллерген отменить и не применять никогда, об аллергене информировать больного
|
|
16.2
|
Аллергический дерматит
|
Все ПТП
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
- ОАК (эозинофилия) – ежемесячно в ИФ, в ПФ – 1 раз в 3 месяца
|
- немедленно прекратить прием ПТП
- антигистаминные препараты
- при неэффективности Н1 –гистаминовых рецепторов – системные глюкокортикоиды: преднизолон 30 -60 мг (до 90-120 мг в зависимости от тяжести состояния)
- энтеросорбенты (активированный уголь 1 таб на 10 кг веса, энтеросгель 1 ст. ложка 3 р/д в 30 мл воды в течение 2-5-10 дней)
- бронхолитки – при бронхоспазме (сальбутамол, беродуал)
- после улучшения состояния ПТП возобновить, последовательно добавляя препараты с увеличением дозировок. Первым назначают наиболее вероятный аллерген
- аллерген отменить и не применять никогда, об аллергене информировать больного
|
|
17
|
Нарушения со стороны ЖКТ
|
17.1
|
Тошнота,рвота
|
H, E, Z, Et/Pt
PAS
Q
Cs
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
-б/х анализ крови (креатинин, билирубин) – ежемесячно в ИФ, в ПФ – 1 раз в 3 месяца
- калий крови – по показаниям (при наличии ресурсов)
|
- дробный прием тиамидов 2-3 р/д, ПАСК 2 р/д и ч/з 2 ч после приема других ПТП
-прием противорвотных ср-в (метоклопрамид 10 мг 3-4 р/д, мотилиум 10 – 20 мг 3-4 р/дза 15 – 20 мин до приема препаратов)
- запивать ПТП, вызывающие тошноту, напитками, указанными в инструкции
- регидратация при обезвоживании
- при неэффективности проводимой терапии – коррекция дозы или отмена «виновного» препарата
|
У больных с ВИЧ – инфекцией персистирующая рвота и боль в животе могут возникать при длительном приеме d4T.
|
17.2
|
Гепатит
|
H, R, Z, Et/Pt
PAS
Q, E
Cs
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
- ОАК - ежемесячно в ИФ, в ПФ – 1 раз в 3 месяца
- б/х анализ крови (креатинин, билирубин) – ежемесячно в ИФ, при патологии – еженедельно до нормализации состояния, в ПФ – 1 раз в 3 месяца
- щелочная фосфатаза – по показаниям
- антитела к ВГС, HBsAg
- УЗИ ОБП
- консультация гастроэнтеролога – по показаниям
|
- отменить ПТП
- гепатопротекторы в/в или per os
- витаминный антиоксидантный комплекс (А,Е,С,В)
- дезинтоксикционная терапия (реосорбилакт, атоксил и т.п)
- при течении гепаита по ттипу аутоиммунного –КС по стандартным схемам, постепенно снижая дозы
- при наличии холестаза - (ЩФ выше нормы в 2 и более раза) – урсодезоксихолевая кислота
- при зуде кожи – холестирамин
- при нормализации клинических и лабораторных показателей – вернуть ПТП, начиная с менее гепатотоксичных под контролем б/х анализа крови
- при повторном повышении печеночных показателей – отмена гепатотоксичного препарата
|
Гепатотоксичность NVP возникает вскоре после начала приема и сопровождается гриппоподобным синдромом с сыпью или без.
|
17.3
|
Гастрит, ЯБ
|
Et/Pt
PAS
Q, Cfz
H, E
Z
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
ОАК - ежемесячно в ИФ, в ПФ – 1 раз в 3 месяца
- ФГДС – по показаниям
- консультация гастроэнтеролога – по показаниям
|
- эрадикационная терапия (7 дней)- по показаниям (при ЯБ)
- по окончании эрадикационной терапии – Н2 – блокаторы (ранитидин по 300 мг), ингибиторы протонной помпы (омез) или антациды (за 2 ч до или 3 ч после приема ПТП) – 4 недели
- прием ранитидина можно продолжать на протяжении всего курса лечения по 150 мг – по показаниям
- при выраженных болях или доказанной ЯБ – отмена ПТП, диета
|
Пересмотреть назначения больного: отменить препараты, провоцирующие обострение гастрита/ЯБ: КС, НПВС
|
17.4
|
Панкреатит
|
H,R,Cs, PAS
Et/Pt
Lzd
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
- ОАК – ежемесячно в ИФ, в ПФ 1 раз в 3 месяца
- амилаза крови – еженедельно до нормализации состояния, далее – по показаниям
- б/х анализ крови (билирубин, трансаминазы) – ежемесячно в ИФ, в ПФ – 1 раз в 3 месяца
- калий крови – по показаниям
-УЗИ ОБП (п/ж) – по показаниям
- гастроэнтеролог – по показаниям
|
- временно отменить ПТП (до нормализации состояния)
- диета
- панктеатин 10 000 ед 3 р/д
- Н2 – блокаторы (ранитидин) или ингибиторы протонной помпы (омез)
- спазмолитики – при болях
- отмена «виновного» препарата
|
Из АРВТ панкреатит чаще вызывают ddI, d4T
|
17.5
|
Диарея
|
PAS
Et/Pt
Q
Amx/Clv
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
- ОАК – ежемесячно в ИФ, в ПФ 1 раз в 3 месяца
- калий крови – по показаниям
- амилаза крови – по показаниям
- анализ кала на МТБ и кишечную флору с чувствительностью к а/б
|
- регидратация
- лоперамид 4 мг перорально, затем – 2 мг после каждого жидкого стула, максимум 10 мг/сут
- пре- и пробиотики (бифидумбактерин 5доз 3 р/д)
- ферментные препараты (панкреатин 10 000 ед 3 р/д)
|
Этот побочный эффект вызывают все ингибиторы протеаз, ddI
|
18
|
Нефротоксич-ность (острое токсическое поражение почек)
|
S, Km
Am, Cm
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
- ОАК – ежемесячно в ИФ, в ПФ 1 раз в 3 месяца
- креатинин крови и клиренс креатинина – ежемесячно в ИФ, в ПФ – 1 раз в 3 месяца, при выявленной патологии – еженедельно до нормализации состояния
- калий крови – ежемесячно в ИФ на период приема инъекционных препаратов (при наличии ресурсов)
- гематокрит – по показаниям
-УЗИ почек
-консультация нефролога – по показаниям
|
Профилактика:
- дозу инъекционного препарата рассчитывать строго с учетом веса больного и клиренсом креатинина
- избегать применения TDF у больных, получающих аминогликозиды или капреомицин
Коррекция:
- отменить все ПТП
- провести пробу по восстановлению диуреза (проводится при АД более 60 мм рт ст при наличии повышенного Ht): инфузия 20 мл/кг физ. р-ра на протяжении 30-60 мин, затем в/в вводится 2-7 мг/кг фуросемида. В случае отсутствия мочегонного эффекта –титрованное введение допамина 1,5-3,5 мкг/кг/мин в течение 2-3 ч. Критерием адекватности подобранной дозы является отсутствие гипертензии, при приросте АД – дозу допамина необходимо титровано снижать
- провести коррекцию метаболического ацидоза – введение 4,2% р-ра сода – буфер (при наличии)
- антиагреганты и ангиопротекторы (трентал по 1т 3р/д)
- мембраностабилизаторы (витамин Е, унитиол, плаквенил)
- энтеросорбенты (энтеросгель, мультисорб, атоксил и т.п)
- препараты железа при анемии (сорбифер по 1 кап 2 р/д)
- пробиотики (хилак – форте, бифи- форм и др)
- при снижении суточного диуреза ниже 800 мл – мочегонные препараты с учетом уровня калия (калийвыводящие или калийсберегающие)
-блокаторы Са – каналов, ИАПФ, БРА (эналаприл, амлодипин)
-при восстановлении функции почек вернуть таблетированные препараты в терапевтических дозировках, инъекционный препарат – интерммитирущим методом (2-3 р/нед)
- по возможности – заменить аминогликозид на
- при снижении клиренса креатинина – провести корректировку и таблетированных ПТП (см. таблицу )
|
- К группе риска по нефротоксичности относятся: ВИЧ – инфицированные, пожилые люди (старше 60 лет), больные СД, ХЗП, выраженными сердечно – сосудистыми заболеваниями, больные с кахексией
- TDF также нефротоксичен. Риск нефротоксичности в сочетании с приемом аминогликозидов или капреомицина резко возрастает (!)
|
19
|
Гематологические реакции
|
Lzd, Cfz, Q,
PAS
|
Осмотр и опрос больного в динамике
|
- ОАК – ежемесячно в ИФ, в ПФ – 1 раз в 3 месяца
- б/х анализ крови (билирубин) – ежемесячно в ИФ, в ПФ – 1раз в 3 месяца
|
- переливание одногруппной крови – по показаниям
- препараты железа, фолиевой кислоты – до восстановления ОАК
- отмена «виновного препарата»
|
- Оценить наличие других причин, вызывающих гематологические нарушения
- Анемию и нейтропению вызывает прием AZT
|
