Сахарный диабет. Требуется тесный контакт с эндокринологом и строгий контроль за компенсацией нарушений углеводного обмена. Не желателен прием этионамида или протионамида. При необходимости присутствия протионамида в режиме химиотерапии необходим более тщательный контроль уровня глюкозы крови, в т.ч. в 3.00. в связи с усилением гипогликемического антидиабетических препаратов особенно в ночное время. Рифампицин и изониазид способствуют гипергликемии, необходим тщательный подбор инсулинотерапии. Кроме тогог, необходим более частый контроль уровня креатинина и калия (еженедельно в первый месяц химиотерапии и затем - ежемесячно). При назначении 1 и 3 режима химиотерапии и наличии противопоказаний к назначению этамбутола, он отменяется, а длительность лечения увеличивается на 3 и более месяцев. При распространенном процессе по решению ВК в режим химиотерапии может быть включен инъекционный препарат при сохранении чувствительности к изониазиду и рифампицину.
Беременность не является противопоказанием для лечения активного туберкулеза. Лечение начинают после сопоставления предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода не ранее второго триместра беременности. При лечении лекарственно чувствительно туберкулеза у беременной женщины из режима исключается пиразинамид и стрептомицин. При необходимости применения препаратов резерва лечение начинают во втором триместре беременности или же ранее в случае тяжелого состояния пациентки. Решение о задержке начала терапии принимается ВК на основании анализа факторов возможного риска и преимуществ и основывается на оценке тяжести процесса. Если принимается решение о проведении химиотерапии, то назначают три или четыре пероральных препарата. После родов режим усиливается назначением инъекционных и других препаратов. При беременности нельзя назначать этионамид, пиразинамид, стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, препараты фторхинолонового ряда.
Ведение беременности у женщин, больных туберкулезом органов дыхания.
Беременные с установленным диагнозом туберкулеза органов дыхания должны состоять на диспансерном учете в женской консультации по месту жительства под наблюдением участкового акушера - гинеколога. Одновременно женщина состоит на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере под наблюдением участкового фтизиатра.
Тактика ведения беременности обсуждается акушером - гинекологом совместно с фтизиатром. При возникновении акушерских осложнений во время беременности лечение больных туберкулезом не отличается от стандартов, принятых в акушерстве. При необходимости беременную следует направлять для лечения в отделение патологии беременности при специализированных родильных домах или в обсервационное отделение родильного дома общего профиля.
Госпитализация женщин с остаточными изменениями, из очага туберкулезной инфекции, из группы риска в палату патологии беременности осуществляется за 2 недели до родов.
Госпитализация беременных с активным туберкулезом легких осуществляется в различные сроки беременности в связи с необходимостью проведения противотуберкулезного лечения (от 2-х месяцев и более, до излечения от туберкулеза).
Ведение родов у женщин, больных туберкулезом органов дыхания.
План ведения родов составляется совместно фтизиатром и акушером - гинекологом. У большинства женщин ведение родов консервативное. При тяжелых формах туберкулеза с наличием легочно - сердечной недостаточности в первом периоде родов вопрос решается в пользу кесарева сечения. Показаниями к оперативному родоразрешению могут явиться общие акушерские осложнения. При несвоевременном излитии околоплодных вод или слабости родовой деятельности необходима своевременная стимуляция родовой деятельности.
Во втором периоде родов у больных с кавернозной и диссеминированной формой туберкулеза рекомендуется выключение потужного периода родов. Это же целесообразно при родоразрешении больных с искусственным пневмотораксом.
В третьем периоде родов необходимо проводить профилактику гипотонического кровотечения.
Ведение послеродового периода у женщин, больных туберкулезом органов дыхания.
При наличии активного туберкулезного процесса, особенно с бактериовыделением, после первичной обработки (через 10-15 минут после рождения) необходима изоляция новорожденного сроком на 6-8 недель в случае проведения БЦЖ - вакцинации.
Все новорожденные от матерей, больных туберкулезом, должны быть вакцинированы БЦЖ или БЦЖ-М, в зависимости от состояния новорожденного. Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05мг в 0,1мл растворителя. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3-7 сутки жизни. Сроки вакцинации детей, родившихся от матерей, больных туберкулезом органов дыхания, устанавливаются врачом - неонатологом совместно с фтизиатром.
Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту с 2ТЕ PPD-L и вакцинируют только туберкулин - отрицательных.
Родильница, больная активным туберкулезов должна быть переведена для дальнейшего лечения в туберкулезный стационар. Тактика в отношении перевода ребенка, при необходимости, в отделение патологии новорожденных детской больницы решается врачом неонатологом родильного дома.
В течение 1-2 суток после родов родильнице необходимо произвести рентгенологическое исследование органов дыхания, на основании которого будет определяться тактика в отношении дальнейшего лечения, а также возможности грудного вскармливания.
Грудное вскармливание. При лечении активного туберкулеза у кормящей матери, ребенка переводят на искусственное вскармливание.
Почечная недостаточность. В зависимости от уровня клиренса креатинина у больных снижают дозировки препаратов и/или увеличивают интервал между их приемом.
Коррекция противотуберкулезной химиотерапии при почечной недостаточности
Препарат
|
Рекомендованные дозы и частота для больных с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин и при гемодиализе
|
Изониазид
|
300 мг однократно ежедневно или 900 мг 3 раза в неделю
|
Рифампицин
|
600 мг однократно ежедневно или 600 мг 3 раза в неделю
|
Пиразинамид
|
25 - 35 мг/кг/день 3 раза в неделю
|
Этамбутол
|
15 - 25 мг/кг/день 3 раза в неделю
|
Офлоксацин
|
600 - 800 мг 3 раза в неделю
|
Левофлоксацин
|
750 - 1000 мг 3 раза в неделю
|
Моксифлоксацин
|
400 мг 1 раз в день
|
Протионамид
|
250 - 500 мг в день
|
Этионамид
|
250 - 500 мг в день
|
Капреомицин
|
12 - 15 мг/кг 2 - 3 раза в неделю
|
Канамицин
|
12 - 15 мг/кг 2 - 3 раза в неделю
|
Амикацин
|
12 - 15 мг/кг 2 - 3 раза в неделю
|
Печеночная недостаточность. Больным с хронической патологией печени не следует назначать пиразинамид. Все остальные гепатотоксичные противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, этионамид, протионамид, фторхинолоны) назначаются при строгом мониторинге печеночных ферментов и использовании гепатопротекторов. Развитие гепатита с повышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 и более раз служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При постановке первичного диагноза язвенной болезни больного необходимо пролечить его одновременно от язвенной болезни и туберкулеза. Предпочтительно парентеральное введение химиопрепаратов при наличии инъекционных форм выпуска. Фторхинолоны назначаются через 4 часа после приема антацидов, содержащих алюминий, железо, магний, цинк, кальций, сукральфат, салицилаты висмута.
Судорожные состояния. У больных с активными судорожными состояниями, не поддающимися медикаментозному контролю необходимо с осторожностью применятьизониазид. В остальных случаях во время химиотерапии назначаются противосудорожные препараты по рекомендации специалиста.
Психические нарушения. Перед началом лечения лекарственно устойчивого туберкулеза у пациентов с психическими нарушениями проводится консультация психиатра. Вопрос об использовании моксифлоксацина у пациента с психическими нарушениями решается совместно с психиатром
-
Пожилой возраст (60-75 лет). Необходимо снижение дозы инъекционных препаратов до 0,75 и тщательная коррекция сопутствующей патологии. Доза изониазида не должна превышать 5 мг/кг.
-
Коллапсотерапия
-
Показания к искусственному пневмотораксу (ИП):
Формирование ИП на стороне поражения показано при наличии сформированных каверн без выраженной перикавитарной инфильтрации при инфильтративном, кавернозном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких у больных при непереносимости основных химиопрепаратов (ХП), лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ, сопутствующих заболеваниях, ограничивающих проведение адекватной химиотерапии, кровохарканьи.
Формирование ИП на стороне наименьшего поражения показано при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с целью уменьшения остроты и распространенности процесса и подготовки больного к хирургическому лечению на стороне противоположного легкого.
Формирование двустороннего пневмоторакса показано при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном туберкулезе у больных при непереносимости основных химиопрепаратов, лекарственной устойчивости МБТ, сопутствующих заболеваниях и др. состояниях, ограничивающих возможности проведения адекватной ХТ.
-
Противопоказания к ИП:
Клинические формы:
Казеозная пневмония;
Цирротический туберкулез легких.
Экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП;
При кавернах:
размерами более 6 см;
расположенных в цирротических участках легкого;
примыкающих к плевре;
блокированных кавернах (противопоказание временное).
Общие противопоказания:
активный туберкулез бронха на стороне поражения;
активной воспаление бронхов любой природы;
стеноз бронха 2-3 ст;
эмфизема легких;
пневмокониоз;
дыхательная недостаточность II-III степени;
бронхообструктивный синдром;
состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны;
поражение сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации (ИБС:стенокардия III-IV функционального класса, нарушения сердечного ритма, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь II-III степени);
возраст старше 60 лет.
-
Показания для ПП:
деструктивные процессы в нижних долях легких независимо от клинической формы
деструктивные процессы в верхних долях легких при противопоказаниях или невозможностью проведения ИП
кровохарканье
-
Противопоказания к ПП:
«Блокированные» каверны
Милиарный туберкулез
Дыхательная недостаточность II-III степени
Воспалительные изменения в брюшной полости, грыжи белой линии , паховые, перерастянутый брюшной пресс.
Активный туберкулёз органов малого таза
ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов
Амилоидоз внутренних органов
Ранний послеоперационный период на органах брюшной полости
-
Показания к применению комбинированной коллапсотерапии (ИПП+ИПТ):
двусторонний деструктивный туберкулёз лёгких с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях;
-односторонний деструктивный туберкулёз с кавернами в верхней и нижней и/или средней
долях;
рецидивирующее кровохарканье или легочное кровотечение .
-
Клапанная бронхоблокация
-
Технология клапанной бронхоблокации (КББ) применяется для лечения тонкостенных каверн и полостей распада без выраженной перифокальной инфильтрации при диссеминированном, кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе и противопоказаниях к хирургическому лечению. КББ противопоказана при воспалительных заболеваниях бронхов, рубцовом стенозе бронхов.
-
Группы препаратов, рекомендованных для патогенетического лечения и терапии сопровождения при химиотерапии туберкулеза
Группы препаратов патогенетического воздействия, рекомендуемые к использованию при химиотерапии туберкулеза в соответствии с показаниями:
Иммуностимулярующие препараты, разрешенные к использованию при туберкулезе
Дезинтоксикационные
Противовоспалительные
Десенсибилизирующие
Антиоксидантные
Антигипоксантные
Витаминные препараты
С целью предотвращения и купирования побочных действий, возникающих при химиотерапии туберкулеза, по показаниям применяются следующие группы препаратов:
•Гепатопротекторные
Витамины группы В
Препараты калия
Антигистаминные
Бронходилататоры
Противовоспалительные нестероидные
Кортикостероидные
Тиреозамещающие гормоны
Противосудорожные
Противорвотные
Пробиотические
Н2- блокаторы, ингибиторы протонного насоса, антацидные
Антидепрессантные, седативные, нейролептические, анксиолитические
-
Патогенетическое лечение
Патогенетическая терапия больных туберкулезом является одним из компонентов комплексного лечения больных туберкулезом и направлена на повышение его эффективности за счет применения средств (методов), воздействующих не на возбудителя заболевания (микобактерию туберкулеза), а на состояние различных систем организма больного туберкулезом. Обязательным условием назначения любого метода патогенетической терапии является применение его на фоне проводимой специфической химиотерапии. В зависимости от того, на каком этапе лечения больного туберкулезом назначается патогенетическая терапия, она может воздействовать на процессы прогрессирования с целью коррекции нарушений, которые были вызваны прогрессированием специфического процесса или на процессы заживления для восстановления структур организма, которые были утрачены в результате патологического процесса (репаративная регенерация).
Выбор средства (метода) патогенетической терапии должен быть обоснованным с учетом механизмов патогенеза туберкулеза, применением диагностических методов для оценки имеющихся соответствующих нарушений, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами (методами), прогноза клинической и фармако-экономической эффективности. Для выявления и оценки имеющихся нарушений могут применяться клинические, лучевые, функциональные, иммунологические, лабораторные (в т.ч. биохимические), инструментальные, морфологические методы, опрос и тестирование.
|
