|  ПРИЛОЖЕНИЕ 24. Типовое ПОЛОЖЕНИЕ О СИСТЕМЕ КОНТРОЛЯ ЗА ПРИМЕНЕНИЕМ РАБОТНИКАМИ КОМПАНИИ РЕМНЕЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СЛУЖЕБНОГО АВТОМОБИЛЬНОГО ТРАНСПОРТА
 
 1. Данное Положение разработано в целях обеспечения безопасности дорожного движения и предотвращения (снижения степени тяжести) травмирования работников Компании в случае дорожно-транспортного происшествия, а также в целях повышения ответственности работников за соблюдением мер безопасности при пользовании служебным легковым автомобильным транспортом.
 2. Для проведения проверок по контролю за применением водителями и пассажирами ремней безопасности в начале каждого года приказом создается комиссия в составе не менее трех человек. В комиссию включаются: работники службы эксплуатации, представители службы БДД и отдела (службы) охраны труда и промышленной безопасности.
 Для участия в работе комиссии должны быть приглашены представители служб безопасности дорожного движения подрядных организаций, предоставляющих легковой транспорт для перевозки пассажиров.
 3. График проверок составляется службой БДД ежегодно. График согласовывается с руководством Общества, представляющим автотранспорт для перевозки пассажиров и утверждается руководителем Общества.
 В процессе работы сроки проведения проверок могут корректироваться, при этом периодичность проверок должна быть не мене двух раз в месяц.
 4. Место и время работы комиссии должно выбираться с учетом наибольшей интенсивности движения транспортных средств с работниками Компании, при этом место нахождение комиссий не должно создавать помех для других участников дорожного движения (на перекрестках, в местах примыкания, пересечения автомобильных дорог и т.д.).
 
 Запрещается проводить проверки в условиях недостаточной видимости и ночное время.
 5. Информация о времени и месте работы комиссии не подлежит разглашению.
 6. По фактам не применения ремней безопасности водительским составом, пассажирами составляется Акт (Приложение 25) в двух экземплярах.
 7. По результатам проведенной проверки (на основании актов проверок) по Обществу издается приказ о привлечении виновных лиц к ответственности за неприменение ремней безопасности в соответствии с трудовым законодательством РФ.
 В случае выявления нарушения работниками подрядных организаций второй экземпляр Акта направляется в организацию, водителем легкового транспорта которого, является работник, указанный в данном Акте для принятия к нему мер взыскания.
 8. Результаты контроля за соблюдением ПДД в части применения водителями и пассажирами ремней безопасности доводятся до сведения всех работников Общества.
 
  ПРИЛОЖЕНИЕ 25. АКТ ПРОВЕРКИ ПРИМЕНЕНИЯ ВОДИТЕЛЯМИ И ПАССАЖИРАМИ РЕМНЕЙ БЕЗОПАСНОСТИ
 Акт
 
 проверки применения водителями и пассажирами ремней безопасности
 
 «_____» ________________ 20__ год
 Комиссией в составе ____________________________________________________
 
 (фамилия, имя, отчество, должность, место работы)
 ________________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________________
 
 при проведении проверки соблюдения Правил дорожного движения было установлено, что в движущемся автомобиле:
 
 ___________________ , принадлежащем ______________________________
 
 (марка автомобиля) (наименование организации)
 
 под управлением водителя _______________________________________________
 
 (Ф. И. О.)
 
 были не пристегнуты ремнями безопасности:
 1. ______________________________________________________________________________
 
 (Ф.И.О., место работы, должность, подпись)
 2. ______________________________________________________________________________
 
 (Ф.И.О., место работы, должность, подпись)
 
 3. ______________________________________________________________________________
 
 (Ф.И.О., место работы, должность, подпись)
 
 4. ______________________________________________________________________________
 
 (Ф.И.О., место работы, должность, подпись)
 
 5. ______________________________________________________________________________
 
 (Ф.И.О., место работы, должность, подпись)
 
 что является нарушением требований Правил дорожного движения
 Подписи членов комиссии:
 
 
  ПРИЛОЖЕНИЕ 26. ПЕРЕЧЕНЬ ОСНАЩЕНИЯ ОБОРУДОВАНИЕМ, ИНСТРУМЕНТОМ И ИНВЕНТАРЕМ АВТОМОБИЛЯ ПРИ ОТПРАВКЕ В ДАЛЬНИЙ РЕЙС
 
 1. Упоры против откатывания - (2 ед.).
 2. Буксирное устройство - (1 ед.).
 3. Знак аварийной остановки - (1 ед.).
 4. Аптечка - (1 комплект).
 5. Лопата, ведро, огнетушитель, лом - (по 1 ед.).
 6. Рукавицы - (2 пары).
 7. Козелок - (1 ед.).
 8. Необходимое количество эксплуатационных материалов для доливки в двигатель и другие системы (моторное масло, охлаждающая жидкость и т. д.).
 9. Запасное колесо и комплект резиновых камер - (2 ед.).
 10. Комплект необходимого инструмента.
 11. Адрес Общества и номера телефонов ответственных лиц.
 12. Комплект запчастей (ЗИП) наиболее часто выходящих из строя, например, ремни, шланги, трубки, провода, лампочки и т. д.
 13. Домкрат - (1ед.).
 14. Подкачивающие шланги для шин - (1 ед.).
 15. Паяльная лампа - (1 ед.).
 16. Аншлаг «Двигатель не пускать – работают люди!».
 
  ПРИЛОЖЕНИЕ 27. ДОНЕСЕНИЕ О ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ
 _____________________________________________________________________________
 
 наименование Общества
 Д О Н Е С Е Н И Е
 
 о дорожно-транспортном происшествии
 1. Дата, время и место происшествия ____________________________________
 
 2. Модель и номерной знак транспортного средства _______________________
 
 3. Кто управлял транспортным средством _______________________________
 
 4. На каком часу работы водителя произошло происшествие, состояние водителя
 
 _____________________________________________________________________
 
 5. Вид и краткое описание происшествия _______________________________
 
 6. Погода, условия видимости __________________________________________
 
 7. Дорожные условия __________________________________________________
 
 8. Причины происшествия _____________________________________________
 
 9. Последствия происшествия:
 
 а) погибло и умерло от ранений (человек) ______________________________
 
 в) том числе: водитель, кондуктор, пассажиры, пешеходы _________________
 
 б) получили телесные повреждения ____________________________________
 
 в том числе: водитель, кондуктор, пассажиры, пешеходы _________________
 
 Примечание: при необходимости указывается фамилия, имя, отчество, должность, возраст и т.д.
 
 в) техническое состояние транспортного средства и материальный ущерб от его повреждения ___________________________________________________________
 
 г) прочий ущерб (утрата груза и т.п.) ___________________________________
 
 
            Кто из работников Общества выезжал на место происшествия ___________
 
 ___________________________________________________________________
 
 11. Профилактические меры, принятые по данному происшествию _________
 
 ____________________________________________________________________
 
 __________________________________________________________
 
 наименование Общества
 «____»________________________20___г.
 
  ПРИЛОЖЕНИЕ 28. ЖУРНАЛ УЧЕТА ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ В ДОРОЖНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
 Титульный лист
 
 
 ________________________________________________________________________
 
 (наименование Общества)
 
 ЖУРНАЛ
 
 учета дорожно-транспортных происшествий
 
 в дорожных организациях
 
  
 
 Страница журнала
 
 
 Журнал учета дорожно-транспортных происшествий в дорожных организациях
 
 
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
            
              | №№ ПП
 
 | ДАТА, ВРЕМЯ ДТП
 
 | КОД МИНИСТЕРСТВА,
 
 ВЕДОМСТВА
 
 | НАИМЕН. ПРЕДПРИЯТИЯ -ВЛАДЕЛЬЦА
 
 ТРАНСП. СР-ВА
 
 | ДАННЫЕ О ВОДИТЕЛЕ:
 
 А)Ф.И.О.,
 
 Б)КЛАСС,
 
 РАЗРЕШ. КАТЕГОРИЯ
 
 | МОДЕЛЬ И № ЗНАК
 
 ТРАНСП. СР-ВА
 
 | НА КАКОМ ЧАСУ ПРОИЗОШЛО ДТП
 
 | ВИД ДТП
 
 | МЕСТО ДТП
 
 | ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ПРИ КОТОРЫХ ИМЕЛО МЕСТО ДТП
 
 | ПОСЛЕДСТВИЯ ДТП
 
 | ВЫЯВЛЕН. ПРИЧИНЫ ДТП
 
 | ПРИНЯТЫЕ МЕРЫ
 
 | ДАТА ВЫСЫЛКИ И №
 
 ДОНЕСЕНИЯ
 
 | ПРИМЕЧАНИЕ
 
 |  
              | ПОГИБЛО (ЧЕЛ)
 
 | РАНЕНО (ЧЕЛ)
 
 | МАТЕРИАЛЬНЫЙ УЩЕРБ (РУБ)
 
 |  
              | ПО ПОДВИЖН.
 
 СОСТАВУ
 
 | ПО ГРУЗУ
 
 |  
              | 1
 
 | 2
 
 | 3
 
 | 4
 
 | 5
 
 | 6
 
 | 7
 
 | 8
 
 | 9
 
 | 10
 
 | 11
 
 | 12
 
 | 13
 
 | 14
 
 | 15
 
 | 16
 
 | 17
 
 | 18
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
 Примечание:
 
 1. Учету подлежат, кроме происшествий на подведомственном транспорте, все ДТП, возникшие на обслуживаемых участках дорог и улиц.
 
 2. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, скреплен печатью.
 
 3. Журнал изготавливается в жесткой обложке. Форма Журнала 210х197.
 
 
  ПРИЛОЖЕНИЕ 29. АКТ СЛУЖЕБНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ ДТП (с большим материальным ущербом, (без пострадавших))
 
 АКТ
 
 служебного расследования дорожно-транспортного происшествия
 
 (с большим материальным ущербом, (без пострадавших))
 _______________________________________________________________________________
 
 наименование Общества, адрес, дата составления акта
 
 1. Дата, время и место происшествия ________________________________________
 
 2. Модель и номерной знак транспортного (ых) средства, принадлежность ________
 
 
            Кто управлял транспортным средством __________________________________
 
 ф. и. о., возраст
 
 __________________________________________________________________________________________________________.
 
 разрешающие отметки в удостоверении водителя, класс, общий водительский стаж,
 
 _________________________________________________________________________________________________________
 
 стаж работы водителя в данном Обществе
 
 4. Вид происшествия: ____________________________________________________
 
 5. Обстоятельства происшествия: __________________________________________
 
 6.Последствия происшествия: _____________________________________________
 
 размер мат. ущерба от повреждения транспортного(ых) средства, утраты груза за и т.д.
 
 7. Причины ДТП: ________________________________________________________
 
 непосредственные нарушения ПДД
 
 __________________________________________________________________________________________________________
 
 повлекшие за собой происшествие, ф. и. о. виновного в происшествии водителя, место работы, классность, стаж работы
 
 __________________________________________________________________________________________________________
 
 в Обществе, состояние здоровья в момент совершения происшествия (по закл. медперсонала Общества),
 
 ___________________________________________________________________________________________________________
 
 режим труда и отдыха. Другие нарушения способствующие возникновению ДТП
 
 ВЫВОДЫ:_________________________________________________________________
 
 мероприятия предупреждающие повторение ДТП
 
 ЧЛЕНЫ КОМИССИИ:
 
 1. _________________________________________________________________________
 
 2. _________________________________________________________________________
 
 3. _________________________________________________________________________
 
 4. _________________________________________________________________________
 
  ПРИЛОЖЕНИЕ 30. АКТ СЛУЖЕБНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ ДТП ПОВЛЕКШЕГО ГИБЕЛЬ ИЛИ РАНЕНИЕ ЛЮДЕЙ
 А К Т
 
 служебного расследования дорожно-транспортного происшествия,
 
 повлекшего гибель или ранение людей
 Комиссия в составе: 1 ___________________________________________________
 
 2 ____________________________________________________
 
 3 ____________________________________________________
 
 провела служебное расследование дорожно-транспортного происшествия совершенного ________________________________________________________________________
 
 (число, месяц, год. время, место, фамилия, инициалы водителя(ей),
 
 ____________________________________________________________________________________________________________
 
 тип, марка, гос. номер транспортного(ных) средства(тв), принадлежность)
 
 Служебным расследованием установлено:
 
 Обстоятельства происшествия: _________________________________________________________________________
 
 (подробное описание обстоятельств ДТП)
 
 Последствия происшествия: __________________________________________________________________________
 
 (число погибших, раненных, размер материального ущерба от повреждения транспортного(ных) срвдства(тв),
 
 ___ ___________________________________________________________________________________________________________
 
 утраты груза и т.д.)
 
 Сведения о пострадавшем(их): __________________________________________________________________________
 
 (фамилия, имя, отчество, аод рождения, место жительства, место работы, диагноз).
 Сведения о водителе(ях) виновного(ых) в происшествии: _________________________
 
 (фамилия, имя, отчества,
 
 ____________________________________________________________________________________________________________
 
 место работы, год рождения, классность, категории, место проживания,
 
 ________________________________________________________________________________________________________________
 
 общий водительский стаж, стаж работы в данном Обществе, стаж
 
 ________________________________________________________________________________________________________________
 
 работы на данном транспортном средстве, состояние здоровья в момент
 
 ________________________________________________________________________________________________________________
 
 совершения происшествия (по заключению врача),
 
 ________________________________________________________________________________________________________________
 
 на каком часу работы произошло происшествие, режим труда и отдыха водителя
 
 ________________________________________________________________________________________________________________
 
 в предшествующий период, взыскания администрации Общества и ГИБДД., участие ранее в ДТП и т. д.)
 
 Дорожные и погодные условия ___________________________________________________________________________
 
 (ширина дороги, обочин, покрытие дороги и его состояние в момент
 
 ________________________________________________________________________
 
 совершения ДТП, подъем или уклон в %, кривые в плане, погодные условия, условия видимости,
 
 ________________________________________________________________________
 
 наличия дефектов в содержании дороги)
 Сведения о транспортном(ых) средстве(ах), участвовавшего(их) в дорожно-транспортном происшествии _______________________________________________________________
 
 (тип, марка, гос.№, год выпуска, пробег общий и после выполнения ТО с указанием даты его
 
 ________________________________________________________________________
 
 проведения, своевременность выполнения заявочного ремонта и т.д.)
 
 Причины дорожно-транспортного происшествия:
 
 _______________________________________________________________________________
 
 (непосредственные нарушения ПДД, повлекшие за собой происшествие, другие нарушения, способствующие
 
 _______________________________________________________________________________
 
 возникновению происшествия)
 Мероприятия по предупреждению дорожно-транспортных происшествий ________
 
 ________________________________________________________________________________
 
 (предлагаемые меры по устранению недостатков, выявленных в результате проверки и расследования ДТП)
 Лица, допустившие нарушения нормативных документов:
 
 ________________________________________________________________________________
 
 (указываются лица, виновные непосредственно и косвенно в происшедшем ДТП)
 
 Принятые меры: __________________________________________________________________________________________
 
 меры, выполненные после происшествия: приказ, собрания, информация, инструктаж и т.д.)
 
 Подписи: Председатель комиссии __________________________________________________
 
 Члены комиссии: _______________________________________________________
 _______________________________________________________
 _______________________________________________________
 
  ПРИЛОЖЕНИЕ 31. ЖУРНАЛ УЧЕТА НАРУШЕНИЙ ПРАВИЛ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ ВОДИТЕЛЯМИ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
 
 Титульный лист
 _______________________________________________________________________
 
 (наименование Общества)
 
 ЖУРНАЛ
 
 учета нарушений
 
 Правил дорожного движения
 
 водителями транспортных средств
 
 Начат «___»___________________ 20 ___ г.
 
 
  
 Страница журнала
 Журнал учета нарушений правил дорожного движения водителями транспортных средств
 
 
            
            
            
            
            
            
            
            
            
              | №№
 
 ПП
 
 | ДАННЫЕ О ВОДИТЕЛЕ:
 
 Ф.И.О., ВОЗРАСТ, СТАЖ РАБОТЫ, КЛАСС, КАТЕГОРИЯ, НА КАКОМ ЧАСУ РАБОТЫ ПРОИЗОШЛО НАРУШЕНИЕ
 
 | МОДЕЛЬ И ГОС. №
 
 ТРАНС-
 
 ПОРТНОГО СРЕДСТВА
 
 
 | ДАТА И ВРЕМЯ
 
 НАРУШЕ-
 
 НИЯ
 
 ПДД
 
 | ХАРАКТЕР, ОБСТОЯТЕЛЬ-СТВА, ПРИ
 
 КОТОРЫХ
 
 ИМЕЛО МЕСТО НАРУШЕНИЕ
 
 | КЕМ УСТАНОВЛЕНО НАРУШЕНИЕ
 
 | ПРИНЯТЫЕ МЕРЫ
 
 | ПРИМЕЧАНИЕ
 
 |  
              | 1
 
 | 2
 
 | 3
 
 | 4
 
 | 5
 
 | 6
 
 | 7
 
 | 8
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
 
 
  ПРИЛОЖЕНИЕ 32. ФОРМА ГРАФИКА ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПРАВИЛ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ И ПРАВИЛ БЕЗОПАСНОСТИ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ
 
 Утверждаю:
 
 Руководитель СП
 
 _____________________ФИО
 
 «____» «___________» 20__г.
 
 
 ГРАФИК
 проверки знаний ________________________________________________________________
 
 _______________________________________________________________________________
 
 на 20__ год
 
 
 
            
            
            
            
            
            
            
              | Фамилия, инициалы
 
 | Профессия, должность
 
 | Дата проверки
 
 | Примечание
 
 |  
              | предыдущей
 
 | по графику
 
 | фактической
 
 |  
              | 1
 
 | 2
 
 | 3
 
 | 4
 
 | 5
 
 | 6
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
 
 Разработал:
 Механик колонны подпись Фамилия.И.О.
 
 
  ПРИЛОЖЕНИЕ 33. МОДЕЛЬ ОПИСАНИЯ ПРОЦЕССА «РАССЛЕДОВАНИЕ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ»
 
 
            
            
            
            
            
            
            
              | Исполнитель
 
 | Время
 
 |  
              | Немедленно
 
 | В течение
 
 3-х суток
 
 | В течение
 
 15 –и суток
 
 | В течение
 
 30-и суток
 
 | 25.01 следующего за отчетным года
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | Очевидец ДТП (водитель, пассажир и др.)
 
 | Сообщение о ДТП
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | Диспетчер Общества
 
 | Сообщение в органы УВД
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | Служба безопасности дорожного движения Общества
 
 | Донесение о ДТП
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | Готовит приказ о создании комиссии по расследованию ДТП
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | Сверка ДТП с ГИБДД
 
 | 
 
 
 |  
              | Учет ДТП
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | Комиссия по расследованию ДТП
 
 | 
 
 
 | Расследование ДТП
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | Расследование ДТП при наличии пострадавших
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | При необходимости, представление материалов расследования ДТП в Департамент промышленной безопасности и охраны труда
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | Руководитель Общества
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | Разбор ДТП с руководителями структурных подразделений Общества
 
 | 
 
 
 |   ПРИЛОЖЕНИЕ 34. ФОРМА ГРАФИКА ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПРАВИЛ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ И ПРАВИЛ БЕЗОПАСНОСТИ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ
 
 Утверждаю:
 
 Руководитель Общества
 
 _____________________ФИО
 
 «____» «___________» 20__г.
 
 
 ГРАФИК
 
 проверки знаний правил дорожного движения
 
 
 
 
            
            
            
            
            
            
            
              | № п/п
 
 | ФИО
 
 | ПДД
 
 | Примечание
 
 |  
              | Дата проверки
 
 | 
 
 
 |  
              | предыдущей
 
 | очередной
 
 | фактической
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |  
              | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 | 
 
 
 |   ПРИЛОЖЕНИЕ 35. Протокол контроля трезвости работника (рекомендуемая форма)
 Протокол контроля трезвости работника
 1. Фамилия, имя и отчество ________________________________________________
 
 где и кем работает ________________________________________________________
 
 кем и когда (точное время) направлен на обследование ______________________
 
 2. Особенности поведения обследуемого: (возбужден, раздражен, агрессивен,
 
 эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п.) ________________________________
 
 3. Жалобы _________________________________________________________________
 
 4. Кожный покров:
 
 а) окраска ________________________________________________________________
 
 б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций, «дорожек» по ходу
 
 поверхности вен ___________________________________________________________
 
 ___________________________________________________________________________
 
 5. Состояние слизистых глаз и склер _______________________________________
 
 6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет _______________________
 
 7. Частота дыхательных движений ___________________________________________
 
 пульс __________________________ артериальное давление ____________________
 
 8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе) _____________
 
 9. Точность движения (пальце-носовая проба) _______________________________
 
 10. Дрожание пальцев рук, век _____________________________________________
 
 11. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта __________________
 
 12. Данные лабораторного исследования:
 
 а) на алкоголь:
 
 выдыхаемый воздух (алкометр) ______________________________________________
 
 экспресс-тест мочи ________________________________________________________
 
 б) на наркотические средства:
 
 экспресс-тесты мочи _______________________________________________________
 
 13. Заключение ____________________________________________________________
 
 ___________________________________________________________________________
 Медицинский работник _______________ __________________________________
 
 (подпись) (расшифровка подписи)
 
 
  ПРИЛОЖЕНИЕ 36 АКТ О ПОЯВЛЕНИИ РАБОТНИКА В СОСТОЯНИИ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ (рекомендуемая форма)
 
 АКТ О ПОЯВЛЕНИИ РАБОТНИКА
 
 В СОСТОЯНИИ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ
 
 Место..составления:
 
 ________________________________________________________________________________
 
 (структурное подразделение)
 Дата составления: «___» _____________20___ г.
 
 Комиссия в составе: 1 ___________________________________________________
 
 2 ____________________________________________________
 
 3 ____________________________________________________
 
 ____________________________________________________
 
 При проведении проверки _____________________________________ был выявлен случай
 
 (СП, цеха и т.д.)
 
 нахождения работника ___________________________________________________________
 
 (ФИО, должность)
 
 в состоянии алкогольного опьянения на рабочем месте ________________________________
 
 (указать рабочее место)
 
 и составлен настоящий акт о нижеследующем: «____» _____________________ 20__г. в __ часов __ минут в ___________________________________________________________
 
 (Где и когда проводилось, указать нарушителя и обстоятельства)
 
 ________________________________________________________________________________
 
 ________________________________________________________________________________
 
 ________________________________________________________________________________
 
 _______________________________________________________________________________,
 
 что является нарушением требований правил распорядка Общества находящегося по адресу: ________________________________________________________________________________
 
 (адрес работодателя)
 
 ________________________________________________________________________________
 
 (подразделение, Адрес выявленного нарушения)
 
 _________________________________________ находился на работе в состоянии
 
 Имеются следующие признаки, свидетельствующие,
 
 что _______________________________________________________ находится в состоянии
 
 (ФИО)
 
 алкогольного опьянения: характерный запах изо рта, несвязная, невнятная речь, шаткая походка, выраженное дрожание пальцев рук (нужное подчеркнуть).
 
 От прохождения медицинского освидетельствования _____________________________
 
 _______________________________________________________________________ отказался.
 
 (ФИО)
 
 Причины нахождения в состоянии алкогольного опьянения ________________________
 
 ______________________________________________________________________________
 
 Оборотная сторона акта ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
 Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:
 
 1. ________________
 
 2. ________________
 
 3. ________________
 
 4. ________________
 
 Настоящий акт составил:
 
 _____________________________ ________________________ _________________
 
 (Должность) (подпись) (Расшифровка подписи)
 С актом ознакомился и один экземпляр получил:
 
 __________________________________________________________/ ____________/
 
 
  ПРИЛОЖЕНИЕ 37. ФОРМА АКТА ПРОВЕРКИ ПДК (постоянно действующей комиссии) по предупреждению ДТП (РЕКОМЕНДУЕМая)
 
 Утверждаю:
 
 __________________________________
 
 (Руководитель ДО, или его заместитель)
 
 __________________ (И.О. Фамилия)
 
 «___» ____________ 20__ г.
 
 
 Акт
 
 проверки ________________(другой проверки – указать)
 
 от «___» ________ 20__ г. г. (Место составления Акта)
 
 
 Основание для проведения проверки (Основные проверенные вопросы):
 
 Проверка проведена в период с______ по_______________________20__г.
 
 Проверяемый объект (ДО, Объект(ы)
 
 Комиссия в составе:
 
 (или ф.и.о., должность, место работы при проведении проверки одним специалистом):
 В ходе проверки установлено:
 
 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
 Выводы:
 
 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
 Предлагается:
 
 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 С актом ознакомлен и один экземпляр получил:_______________________________________
 
 ( должность, ф.и.о., подпись, дата)
 
 
 |