КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОБОСТРЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
Автор: В.М. Шайтор, профессор кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Бронхиальная астма (БА) – это хроническое мультифакторное заболевание, в основе которого лежит аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью, выражающееся приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов, и может представлять угрозу жизни больного
В отечественной практической медицине диагноз БА часто подменяется понятием «обструктивный синдром», «обструктивный бронхит», «астматический компонент при респираторно-вирусных инфекциях». Встречаемость БА у детей составляет от 11,1 до 13,7% случаев. Однако, по данным эпидемиологических исследований распространенность БА в несколько раз превышает показатели официальной статистики. В России показатель смертности от БА менее 1 случай на 100000 населения.
Код по МКБ-10
|
Нозологическая форма
|
J45
|
Астма
|
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В патофизиологии БА ведущими являются три основные аспекта: аллергическое воспаление, бронхиальная гиперреактивность и ремоделирование дыхательных путей.
Факторы риска развития БА
Внутренние:
генетическая предрасположенность (гены, ответственные за атопию, и гены, ответственные за гиперреактивность дыхательных путей).
Внешние:
аллергены (домашняя пыль, пыльца растений, плесневые грибы, пищевые, лекарства, перо/пух и т.д.);
инфекции (ОРВИ и др.);
курение пассивное и активное;
промышленные химические вещества;
питание (искусственное вскармливание, пищевая аллергия на 1 году жизни и т.д.).
Другие факторы:
социально-экономический статус семьи;
неблагоприятный перинатальный период.
Факторы, вызывающие обострение БА
воздушные поллютанты (частицы диоксида серы, озон, окислы азота, выхлопные газы и др.);
физическая нагрузка;
вдыхание холодного воздуха;
метеозависимость;
психоэмоциональная нагрузка, стрессы.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Приступ БА – это острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного и/или свистящего дыхания и спастического кашля при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.
Астматический статус – это крайняя степень тяжести приступа БА, требующая проведения экстренных реанимационных мероприятий.
Для приступа БА характерны признаки экспираторного удушья:
спастический кашль;
чувство стеснения в груди;
свистящие хрипы в легких, часто слышимые на расстоянии;
резкое снижение показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ).
Таблица - Критерии оценки степени тяжести приступа БА
Признаки
|
Легкий
|
Средне-тяжелый
|
Тяжелый
|
Крайне тяжелый
(астматический статус)
|
Частота дыхания
|
Дыхание учащенное
|
Выраженная экспираторная одышка
|
Резко выраженная экспираторная одышка
|
Тахипноэ или брадипноэ
|
Участие вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки
|
Нерезко выражено
|
Выражено
|
Резко выражено
|
Парадоксальное торако-абдоминальное дыхание
|
Свистящее дыхание
|
Обычно в конце выдоха
|
Выражено
|
Резко выражено
|
«Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов
|
Частота сердечных сокращений
|
Тахикардия
|
Тахикардия
|
Резкая тахикардия
|
Брадикардия
|
Физическая активность
|
Сохранена
|
Ограничена
|
Положение вынужденное
|
Отсутствует
|
Разговорная речь
|
Сохранена
|
Ограничена,
произносит отдельные фразы
|
Речь затруднена
|
Отсутствует
|
Сфера сознания
|
Иногда возбуждение
|
Возбуждение
|
Возбуждение, испуг "дыхательная паника"
|
Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксически-гиперкапническая кома
|
ПСВ в % от нормы или лучших значений больного
|
Более 80%
|
60-80%
|
Менее 60% от нормы
|
Нет возможности исследования
|
SaO2,%
|
>95%
|
91-95%
|
<90%
|
<90%
|
PaO2
|
Нормальные значения
|
Более 60 мм рт. ст.
|
Менее 60 мм рт. ст.
|
Менее 60 мм рт. ст.
|
PaСO2
|
< 45 мм рт. ст.
|
< 45 мм рт. ст.
|
> 45 мм рт. ст.
|
> 45 мм рт. ст.
|
Клинические проявления приступа БА тяжелой степени
частота дыханий более 50 в 1мин;
частота сердцебиений более 140 в 1 мин;
изменение голоса, цвета лица;
спутанность речи;
ограничение движений;
апатия, снижение показателей ПСВ ниже 50%.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика проводится с обструктивным бронхитом, муковисцидозом, аспирацией инородным телом, отравлением фосфорорганическими соединениями, анафилактическим шоком.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Проводится термометрия, пульсоксиметрия, пикфлоуметрия, определяется число дыхания и сердечных сокращений в 1 мин; осматриваются: кожа, полость рта, грудная клетка; проводится аускультация легких и сердца. Особое внимание следует уделять положению ребенка, наличию цианоза и варианту одышки в состоянии покое и при возбуждении, аускультации (признаков «немого легкого»).
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (D, 4)
До начала оказания неотложной помощи ребенку с приступом БА медицинский работник СМП должен уточнить объем ранее проводимого лечения, провести пикфлоуметрию, пульсоксиметрию.
Мероприятия при лёгком приступе бронхиальной астмы
(ПСВ>60%)
удаление причинно-значимых аллергенов;
кислородотерапия до достижения насыщения >90%;
введение двух-четырёх доз бронхоспазмолитических средств (сальбутамол, фенотерол или комбинированный препарат с ипратропия бромидом — беродуал) с помощью небулайзера или дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером;
Растворы и дозы для небулизации:
сальбутамол (вентолин-небулы) — 1,0 – 2,5 мл на ингаляцию;
фенотерол (беротек) — 10–15 капель на ингаляцию;
комбинация фенотерола и ипратропия бромида (беродуал) — детям до 6 лет — 10 капель на ингаляцию, старше 6 лет — 20 капель; разведение в чашечке небулайзера осуществляют изотоническим раствором натрия хлорида до общего объёма 2,5–3,0 мл;
оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 мин:
уменьшение одышки;
улучшение проведения дыхания при аускультации;
увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более;
при отсутствии или частичном эффекте ингаляционной терапии —
ввести внутривенно струйно медленно или капельно 2,4% раствор эуфиллина в разовой дозе 0,15 мл/кг (4 мг/кг), разведённый в 0,9% растворе натрия хлорида;
через 20 мин оценить эффективность терапии;
если приступ БА купирован, то ребёнка можно оставить дома, назначив ингаляционные бронхолитики или эуфиллин внутрь в суточной дозе 15 мг/кг массы, разделённой на 4–6 приёмов;
назначить активное посещение врача СМП через 3-6 часов;
сообщить о больном в детскую поликлинику по месту жительства.
Мероприятия при средне-тяжёлом приступе БА
(ПСВ 60-80%)
стартовая терапия такая же, как при лёгком приступе БА;
при отсутствии небулайзера — введение внутривенно струйно медленно (в течение 10–15 мин) 2,4% раствора эуфиллина 5 мг/кг (0,15–0,2 мл/кг), разведённого изотоническим раствором натрия хлорида (не оптимальная альтернативная терапия!);
оценка эффекта терапии через 20 мин;
при положительном эффекте — продолжение бронхоспазмолитической терапии: с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером по 1–2 ингаляции одного из указанных препаратов каждые 4 ч;
при отрицательном эффекте стартовой терапии — доставка больного в стационар;
в случае отказа родителей от доставки в стационар:
ингаляция будесонид суспензии (Пульмикорта в дозе 1-2 мг) через небулайзер, затем повторить небулизацию бронхоспазмолитиком;
при отсутствии эффекта ввести внутримышечно преднизолон 2 мг/кг или провести повторная небулизация суспензии будесонида (пульмикорта из расчета 2 мг) и бронхоспазмолитиков каждые 4–6 ч. и проконсультироваться у врача-аллерголога-иммунолога/врача-пульмонолога для отработки базисной противовоспалительной терапии.
Мероприятия при тяжёлом приступе БА
(ПСВ<60%)
небулизация будесонид суспензии (Пульмикорта в дозе 2 мг) или/и системные глюкокортикостероиды (по преднизолону 2 мг/кг) внутривенно или внутрь вводятся одновременно с бронхоспазмолитиками;
при отсутствии небулайзера или ингалятора: внутривенно струйно медленно ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг в течение 20-30 мин или внутривенно капельно в течение 6-8 часов;
при отсутствии эффекта от бронхоспазмолитической терапии и кортикостероидов – однократно 1,2-2 мг сульфата магния внутривенно в течение 20 мин. (за исключением детей раннего возраста) или 2,5 мг изотонического раствора сульфата магния (259 ммоль/л) через небулайзер;
в исключительных случаях, если больной не может создать пик потока на выдохе – подкожно ввести 0,1% раствор эпинефрина (адреналина) из расчета 0,01 мл/кг/доза или 0,5 мл 1:1000 (0,5 мг) раствора внутримышечно;
оксигенотерапия кислородно-воздушной смесью с 50 % содержанием кислорода (маска, носовые катетеры);
при отсутствии признаков передозировки β-2-агонистов — ингаляции бронхолитиков через небулайзер;
при развитии дегидратации (вследствие тахипноэ и уменьшения приема жидкости) — инфузионная терапия изотоническим раствором поровну с 5% раствором декстрозы из расчета 20-10 мл/кг массы тела объемом 150-300 мл со скоростью введения 12-14 кап/мин;
в случае перехода тяжёлого затяжного приступа БА в стадию декомпенсации (астматический статус, «немое легкое», гипоксическая кома) показана — интубация трахеи и ИВЛ со 100% кислородом в условиях работы специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи;
экстренная доставка пациента в стационар и госпитализация в реанимационное отделение стационара.
ПОКАЗАНИЯ К ДОСТАВКЕ В СТАЦИОНАР:
неэффективность лечения в течение 1-3 часов на догоспитальном этапе;
тяжёлый приступ БА, астматический статус;
тяжёлое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии пероральными глюкокортикоидами;
невозможность продолжения плановой терапии дома;
неконтролируемое течение БА;
более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 часов;
плохие социально-бытовые условия;
наличие сопутствующих тяжёлых соматических и неврологических заболеваний (сахарный диабет, эпилепсия и др.);
подростковая беременность.
Больного БА транспортируют в положении сидя, не прекращая кислородотерапии.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)
Протокол обследования больных с БА в СтОСМП (D, 4)
Всем больным в СтОСМП выполняется:
измерение ЧД, ЧСС, АД, проводится термометрия и пульсоксиметрия;
исследование функции внешнего дыхания;
общий анализ крови, мочи;
тесты на количество эозинофилов в крови и мокроте (тест исследования индуцированной мокроты и др.);
по показаниям, в целях проведения дифференциальной диагностики с врожденными пороками бронхолегочной системы - бронхоскопия/бронхофиброскопия с бронхоальвеолярным лаважом);
консультация врача-анестезиолога-реаниматолога;
консультация врача-пульмонолога, врача-оториноларинголога, по показаниям - другие специалисты.
Дополнительные исследования: рентгенография органов грудной клетки, биохимический анализ крови.
В СтОСМП:
продолжение терапии догоспитального этапа;
при тяжелом приступе БА в случае отсутствие эффекта при максимальной ингаляционной бронхолитической терапии и системных кортикостероидов для улучшения проходимости дыхательных путей внутривенно однократно вводится 1,2 -2 мг сульфата магния в течение 20 мин или 2,5 мг изотонического раствора сульфата магния (259 ммоль/л через небулайзер);
в исключительных случаях при тяжелом приступе БА при анафилаксии или ангиоотеке показано введение раствора эпинефрина 5 мл 1:10000 внутривенно медленно или 0,5 мл 1:1000 (5 мг) раствора внутримышечно;
регидратационная терапия – длительные инфузии (10—20 % раствор декстрозы, 0,9% раствор хлорида натрия) из расчета 10-20 мл/кг массы тела ребенка, общий объем – 159-300 мл, скорость введения 12-14 капель/мин
в случае перехода тяжёлого затяжного приступа БА в стадию декомпенсации (астматический статус, «немое легкое», гипоксическая кома) показана — интубация трахеи, проведение СЛР.
ПРОГНОЗ
Прогноз серьезный, в России показатель смертности от БА менее 1 случай на 100000 населения.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика направлена на предупреждение возникновение заболевания, уменьшение вероятности формирования атопии.
Выделяют три направления профилактики БА:
предупреждение аллергической сенсибилизации;
предупреждение клинических проявлений БА у детей с высоким риском развития атопии;
предупреждение обострений, прогрессирования сформировавшегося заболевания, профилактика его осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». – 4-е издание, перераб. и доп. – Москва : Оригинал-макет, 2012. – 184 с.
Шайтор В.М. Скорая и неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе: краткое руководство для врачей. – СПб.: ИнформМед, 2013. – С. 120-125.
Руководство для врачей скорой медицинской помощи../Под ред. В.А. Михайлович, А.Г. Мирошниченко.- 4-е издание, перераб. и доп. – СПб.: Издательский дом СПБМАПО, 2007. – С. 766-770.
Oxford handbook of emergency. Fourth edition.- Oxford University, 2012.-P.676.
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
Уровни доказательств
|
Описание
|
1++
|
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
|
1+
|
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
|
1-
|
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
|
2++
|
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
2+
|
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
2-
|
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
3
|
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
|
4
|
Мнения экспертов
|
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)
Сила
|
Описание
|
А
|
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
|
В
|
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
|
С
|
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
|
D
|
Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+
|
|
