Порядок приема детей с зпр в специальную группу

Тип воспитания

1.Течение беременности.

Возраст матери при рождении ребенка ______

Возраст отца ______
Профессиональные вредности

у матери у отца

да нет

да нет

Ребенок

• 
  желанный
  
• 
  незапланированный
  
• 
  нежеланный
  

Причина __________________________
Предыдущие беременности закончились

• 
  медицинским абортом
  
• 
  выкидышем ранним
  
• 
  выкидышем поздним
  
• 
  смертью ребенка
  

Как протекала беременность:

• 
  нормально
  
• 
  токсикоз в 1-ой половине
  
• 
  токсикоз во 2-ой половине
  
• 
  повышение артериального давления
  
• 
  анемия
  
• 
  нефропатия
  
• 
  отеки
  
• 
  внутриутробная гипоксия плода
  
• 
  резус – конфликт
  
• 
  кровотечение
  
• 
  травмы
  
• 
  угроза выкидыша в 1-ой половине
  
• 
  угроза выкидыша во 2-ой половине
  
• 
  инфекции в 1-ой половине
  
• 
  инфекции во 2-ой половине
  

Какие инфекции и заболевания перенесла мать, на каком сроке ___________________

_____________________________________
Прием лекарств, на каком сроке _________

• 
  да
  
• 
  нет
  

Психические травмы во время беременности, на каком сроке ____________________

• 
  да
  

• 
  нет
  

Какие _____________________________
2. Роды

Когда произошли роды:

• 
  в срок
  
• 
  преждевременно
  
• 
  с запозданием
  

На каком сроке? ______________________
Длительность родов:

• 
  нормальные
  
• 
  быстрые
  
• 
  стремительные
  

• 
  затяжные
  

Течение родов

• 
  самостоятельные
  
• 
  вызванные
  
• 
  оперативные
  

Меры родовспоможения:

• 
  самостоятельные роды
  
• 
  применение вакуум – экстракции
  
• 
  применение механического выдавливания
  
• 
  наложение щипцов
  
• 
  поворот за ножку
  
• 
  кесарево сечение
  
• 
  применение стимуляции
  

Какой вид стимуляции ребенка был применен:

• 
  похлопывание
  
• 
  очищение дыхательных путей
  
• 
  реанимация
  

Ребенок родился в

• 
  головном
  
• 
  ягодичном
  
• 
  ножном предлежании
  

Вес при рождении

Рост при рождении
Ребенок родился

• 
  Доношенный
  
• 
  недоношенный
  
• 
  переношенный
  

Осложнения при родах:

• 
  без особенностей
  
• 
  асфиксия
  
• 
  родовая травма
  
• 
  кефалогематома
  
• 
  обвитие пуповиной вокруг шеи
  
• 
  судороги
  

Иные особенности (какие) ___________________

______________________________________
Когда закричал, характер крика:

• 
  сразу
  
• 
  нет
  

• 
  крик громкий
  
• 
  крик слабый
  

Когда приложили к груди? _______________

На какой день выписан их роддома? _______

• 
  Позже из-за ребенка
  
• 
  Позже из-за матери
  

Оценка по шкале АПГАР
Характер вскармливания на 1-м году жизни

• 
  грудное, до какого периода? __________
  
• 
  искусственное, с какого возраста? _____
  

Итоговая оценка уровня воздействия патогенных факторов:

• 
  для вывода недостаточно данных
  
• 
  воздействие незначительное
  
• 
  среднее
  
• 
  значительное
  

• 
  нарушение сна и бодрствования
  
• 
  повышенное беспокойство
  
• 
  частые и долгие крики
  
• 
  частые срыгивания
  

• 
  вялость, повышенная сонливость
  
• 
  судорожные проявления
  

• 
  своевременно
  
• 
  с отставанием ( с ______ )
  

• 
  своевременно
  
• 
  с отставанием ( с ______ )
  

• 
  своевременно
  

• 
  с отставанием ( с ______ )
  
• 
  период ползания практически отсутствовал
  

• 
  своевременно
  
• 
  с отставанием (с ______ )
  

• 
  своевременно
  
• 
  с отставанием (с ______ )
  

• 
  своевременно
  
• 
  с отставанием (с ______ )
  

• 
  выраженная активность
  
• 
  умеренная
  
• 
  слабая
  

• 
  своевременно
  
• 
  с отставанием ( с ______ )
  

• 
  своевременно
  
• 
  с отставанием ( с ______ )
  
• 
  
  

• 
  своевременно
  

• 
  с отставанием (с ______ )
  

• 
  своевременно
  
• 
  с отставанием ( с ______ )
  

• 
  своевременно
  
• 
  с отставанием ( с ______ )
  

• 
  своевременно
  
• 
  с отставанием (с ______ )
  

• 
  своевременно
  
• 
  с отставанием (с ______ )
  

• 
  своевременно
  
• 
  с отставанием (с ______ )
  

• 
  проявлял активный интерес к игрушкам и окружающему
  
• 
  был активен только при внешнем побуждении
  
• 
  слабый интерес, безразличие
  

• 
  своевременно
  
• 
  с отставанием ( с ______ )
  

• 
  своевременно
  
• 
  с отставанием ( с ______ )
  

• 
  своевременно
  
• 
  с отставанием
  

• 
  своевременно
  
• 
  с отставанием
  

• 
  без особенностей
  
• 
  снижение или отсутствие эмоционального контакта с матерью и близкими
  

• 
  без особенностей
  
• 
  запаздывание формирования способности
  
• 
  Длительная разлука с матерью
  

• 
  без отклонений
  
• 
  задержка
  
• 
  выраженная задержка
  
• 
  нет информации
  

• 
  быстрое
  
• 
  медленное
  
• 
  спокойное
  
• 
  с дополнительными воздействиями
  

• 
  глубокий, спокойный
  
• 
  поверхностный, беспокойный
  
• 
  прерывистый
  

• 
  активный
  
• 
  малоактивный
  
• 
  пассивный
  

• 
  нормальная
  
• 
  укороченная
  
• 
  длительный
  
• 
  прерывистый
  

• 
  хороший
  
• 
  плохой
  
• 
  неустойчивый
  
• 
  повышенный
  
• 
  отношение к еде избирательное
  

• 
  начал проситься в туалет с ___ (N в 2 года)
  
• 
  навык неустойчивый
  
• 
  не сформирован
  

• 
  бодрое
  
• 
  спокойное
  
• 
  раздражительное
  
• 
  подавленное
  
• 
  неустойчивое
  

• 
  лживость
  
• 
  страхи
  
• 
  упрямство
  
• 
  негативизм
  
• 
  агрессивность
  
• 
  раздражительность
  

• 
  несдержанность
  
• 
  плаксивость
  
• 
  частое раздражение
  
• 
  трудно поддающееся успокоению
  
• 
  частая резкая смена настроения
  
• 
  склонность к уединению
  
• 
  чрезмерную отвлекаемость
  
• 
  постоянная тревога при разлуке с родителями, осо­бенно с матерью
  
• 
  безразличное отношение к разлуке с матерью
  

• 
  повышенная утомляемость
  
• 
  повышенная потливость
  
• 
  плохое самочувствие в транспорте
  
• 
  головокружения, головные боли
  
• 
  бессмысленные раскачивания
  
• 
  пароксизмы
  
• 
  Иное _________________________________
  

• 
  онанизм
  
• 
  сосание соски
  
• 
  сосание пальца
  
• 
  привычка грызть ногти
  

• 
  инициативный (стремление к общению)
  
• 
  положительное эмоциональное отношение
  
• 
  ответный (только по инициативе взрослого)
  
• 
  избегание или отрицательные эмоции в ситуации общения
  

• 
  охотно взаимодействовал в бытовых и игровых ситуациях
  
• 
  затруднялся в сотрудничестве
  
• 
  взаимодействие не продуктивно
  

• 
  самостоятельно начал есть ложкой густую пищу с ____ (N в 1г. 6 мес.)
  
• 
  мог частично раздеваться с помощью взрослого с __________ (N в 1г. 9 мес.)
  
• 
  мог частично надевать одежду (шапку, ботинки) с ____ (N с 2-х лет.)
  
• 
  мог самостоятельно одеваться с небольшой помощью с ____ (N с 3-х лет.)
  

• 
  стал уверенно ходить
  
• 
  уверенно бегал
  
• 
  при поддержке спускался и поднимался по лестнице
  
• 
  крутил педали велосипеда
  

• 
  мог прыгать на двух ногах на одном месте
  
• 
  мог непродолжительно стоять на одной ноге
  
• 
  мог бросить мяч двумя руками
  

• 
  освоил предметные действия (башенка из 3-4-х кубиков, пирамидка, доска с вкладышами)
  
• 
  переворачивал страницы книги
  
• 
  чертил карандашом
  

• 
  понимал и выполнял простые просьбы с __ (N на 2-м году.)
  
• 
  показывал знакомые предметы и игрушки с __ (N с 1-го года.)
  
• 
  показывал знакомые предметы и игрушки на картинках с __ (N к 2-м годам.)
  
• 
  затруднялся в понимании обращенной речи
  

• 
  без особенностей, соответствовала возрасту
  
• 
  пользовался отдельными звукокомплексами, грубое нарушение фонетической стороны речи, слоговой структуры и звуконаполняемости
  
• 
  отсутствие речи (для общения использовал жесты, мимику, интонации)
  

• 
  объем словаря соответствовал возрасту
  
• 
  объем словаря недостаточный
  
• 
  скорость нарастания словаря низкая
  

• 
  наличие простой фразы ( из 2-х лепетных слов) с ___ (N к 2-м годам.)
  
• 
  пользовался фразовой речью (строил простые предложения) с ___ (N к 3-м годам.)
  
• 
  фразовая речь отсутствовала
  

• 
  да
  
• 
  нет
  

• 
  нет
  
• 
  да предполагаемая причина _______
  

• 
  продуктивно использовал примеривающие действия, самостоятельно достигал результата (при складывании пирамидки, кубиков, разрезной картинки и др.)
  
• 
  для достижения результата нуждался в помощи взрослого, требовалось большое количество практических проб
  
• 
  бесцельно манипулировал предметами, не достигал результата даже с помощью взрослого, быстро терял интерес
  
• 
  отмечались навязчивые стереотипные действия с каким-либо предметом
  

• 
  сформированы, мог играть самостоятельно
  
• 
  играл только вместе со взрослым и по его инициативе
  
• 
  действия с игрушками носили неадекватный характер
  

• 
  мог показать по просьбе взрослого предмет заданного цвета (основные цвета, допустимо опредмечивание)
  
• 
  красный
  
• 
  желтый
  
• 
  синий
  
• 
  зеленый
  
• 
  мог только практически сличать «такой – не такой»
  
• 
  затруднялся даже в практическом соотнесении по цвету
  

• 
  мог показать по просьбе взрослого предмет заданного формы (допустимо опредмечивание)
  
• 
  круг
  
• 
  квадрат
  
• 
  треугольник
  
• 
  мог только практически сличать «такой – не такой»
  
• 
  затруднялся даже в практическом соотнесении по форме
  

• 
  мог показать по просьбе взрослого большой и маленький предмет при из сравнении
  
• 
  затруднялся
  

Состояние здоровья

1. Соматическое

• 
  с отставанием
  
• 
  с опережением
  
• 
  дисгармоничное
  

• 
  с отставанием
  
• 
  с опережением
  
• 
  дисгармоничное
  

• 
  Пороки развития ______________________________________________________________
  

• 
  Физические дефекты
  

• 
  Наличие более 5-ти дисплазий
  

• 
  до трех лет
  
• 
  после трех лет
  

• 
  детские инфекции:
  

• 
  в том числе нейроинфекции
  

• 
  риниты, синуситы, аденоиды
  
• 
  тонзиллиты, фарингиты, ларингиты
  
• 
  отиты, неврит слухового нерва
  

• 
  замедленного типа
  

• 
  немедленного типа
  

• 
  дисбактериоз
  

• 
  дерматиты
  

(по медицинским данным)

• 
  перинатальная энцефалопатия (ПЭП)
  
• 
  гипертензионный синдром
  
• 
  гипотрофия
  
• 
  рахит
  
• 
  гемисиндром
  
• 
  нарушение черепно-мозговой иннервации
  
• 
  пирамидная и экстрапирамидная недостаточность
  

• 
  ММД
  
• 
  признаки незрелости ЦНС
  
• 
  признаки очагового поражения
  

• 
  церебрастенический синдром
  
• 
  неврозоподобный синдром
  
• 
  тикоидные гиперкинезы
  
• 
  запинки в речи и легкое заикание
  
• 
  синдром психомоторной возбудимости
  
• 
  психопатоподобный синдром
  
• 
  апатико-астенический синдром
  
• 
  аффективные расстройства
  
• 
  по возбудимому типу
  
• 
  по дисфорическому типу
  
• 
  по эйфорическому типу
  

• 
  травмы головы
  
• 
  сотрясение мозга
  
• 
  гипертензионно-гидроцефальный синдром
  
• 
  эписиндром
  
• 
  эпилепсия
  
• 
  двигательная расторможенность
  
• 
  невротические реакции (какие?) _________
  

• 
  Другое ______________________________________________________________________
  

• 
  энурез
  
• 
  энкопрез
  

• 
  высокая
  
• 
  средняя
  
• 
  слабая
  
• 
  нет данных