Предикторы эффективности фармакотерапии хронической сердечной недостаточности у больных с дилатационной кардиомиопатией
|
Скачать 306.68 Kb.
|
1 2
|
На правах рукописи Котаева Елена Александровна ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ 14.00.06 – «Кардиология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич Доктор медицинских наук, профессор Теблоев Константин Иналович Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования Росздрава» Защита состоится «___» ________________2008 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, Москва, ул. Делегатская 20/1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «___»____________2008 года Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор М.В.Балуда Актуальность проблемы Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Изучение распространенности ХСН в Европейской части России по данным исследования ЭПОХА-ХСН показало большую распространенность ХСН в РФ по сравнению со странами Западной Европы и США. Частота хронической сердечной недостаточности (I-IV ФК) составила 10,8% у женщин и 6,4% у мужчин – в среднем 8,9% (Фомин И.В. и соавт., 2006). Помимо большой распространенности ХСН имеет огромную социальную значимость, так как частота госпитализаций по поводу ХСН растет, а ее лечение связано с большими финансовыми затратами. В США ежегодные затраты на лечение ХСН достигают 38 млрд. долларов (Heart disease and stroke statistics: 2005 update, 2006). В РФ затраты на одного больного с ХСН в 2001 году составляли 45 рублей в сутки (Мареев В.Ю., 2002), что соответствует ежегодным затратам на лечение ХСН 118 млрд. руб. В последние десятилетия, несмотря на значительные достижения в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, ежегодная смертность от ХСН по данным Фремингемского исследования и Рочестерского проекта, не имеет тенденции к снижению и достигает 45-50% в группе больных с тяжелой ХСН (Беленков Ю.Н. и соавт., 2006). В РФ ежегодно умирает от 880 до 986 тысяч больных ХСН (Даниелян М.О., 2001). По данным многочисленных исследований, основными заболеваниями, формирующими ХСН, являются ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет и дилатационные кардиомиопатии (ДКМП). Несмотря на очевидные успехи в области диагностики и лечения, ДКМП по-прежнему остаются одной из частых причин инвалидизации и смертности больных с сердечно-сосудистой патологией. Это обусловлено, в том числе, отсутствием четких диагностических критериев, позволяющих отличить вторичные формы заболевания (токсические, дисгормональные) от идиопатической кардиомиопатии на ранних, доклинических стадиях, часто не сопровождающихся серьезными расстройствами систолической функции и сердечной недостаточностью. Стандартизация диагностических подходов и выявление гемодинамических маркеров позволит обосновать целесообразность этиотропного лечения и ранней профилактики различных форм ДКМП. Вопросы лечения ХСН изучались в большом числе рандомизированных проспективных клинических исследований. Основными препаратами для лечения ХСН являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), β-адреноблокаторы (БАБ), диуретики, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Одними из основных препаратов, применяемых для лечения ХСН являются БАБ. При исследовании БАБ выявлены внутригрупповые различия препаратов (селективность, гидро/липофильность, наличие/отсутствие внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности), которые определяли различную их клиническую эффективность при ХСН. В настоящее время только четыре препарата из группы БАБ рекомендованы к использованию при ХСН – бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол и карведилол. Карведилол и бисопролол изучены в большом числе клинических исследований (CIBIS II, CIBIS III, COPERNICUS, CAPRICORN, CARMEN, SWEDISH, COMET), их эффективность доказана у больных с ХСН различной этиологии и степени тяжести. Однако сравнительных работ по изучению эффективности карведилола и бисопролола у больных с ХСН при ДКМП различной этиологии не проводилось. Цель работы Выявление предикторов эффективности фармакотерапии хронической сердечной недостаточности у больных с дилатационной кардиомиопатией. Задачи 1.Оценить эффективность терапии β-адреноблокаторами (карведилолом и бисопрололом) ХСН у больных с идиопатической и алкогольной кардиомиопатией. 2.Определить демографические, клинико-функциональные и лабораторные предикторы эффективности фармакотерапии ХСН на фоне дилатационной кардиомиопатии. 3.Оценить динамику показателей уровня мозгового натрийуретического пептида и общей адренореактивности организма на фоне терапии β-адреноблокаторами. 4. Сравнить ближайший прогноз ХСН у больных с дилатационной кардиомиопатей в зависимости от факторов, влияющих на эффективность фармакотерапии данного заболевания. 5. Изучить качество жизни больных с алкогольной и идиопатической дилатационной кардиомиопатией в зависимости от факторов, влияющих на эффективность лечения ХСН β-адреноблокаторами. Основные положения, выносимые на защиту 1. Неблагоприятными факторами прогноза у больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией являются высокий функциональный класс ХСН, молодой возраст, фракция выброса левого желудочка менее 30%, конечный диастолический объем более 200 мл. 2. У больных с алкогольной кардиомиопатией неблагоприятными факторами являются высокий функциональный класс, длительность злоупотребления алкоголем, фракция выброса менее 30%, конечный диастолический объем более 200 мл, женский пол. 3. Применение бета-адреноблокаторов в схеме лечения ХСН у пациентов с ДКМП вне зависимости от этиологии позитивно влияет на динамику уровня МНП в течение 6 месяцев наблюдения. Полученные данные о снижении уровня МНП согласуются с улучшением клинического течения ХСН и изменением ЭхоКГ-параметров. 4. Карведилол и бисопролол обладают одинаковой клинической эффективностью при лечении идиопатической ДКМП. У больных алкогольной ДКМП использование в схеме лечения карведилола сопровождается более высокой клинической эффективностью по сравнению с бисопрололом. Научная новизна На основании проспективного многофакторного исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ДКМП выявлены факторы, определяющие эффективность терапии при идиопатической ДКМП и алкогольной кардиомиопатии (АКМП). Впервые оценены в сравнительном аспекте результаты дифференцированного применения БАБ у больных ДКМП различной этиологии. Доказано, что карведилол обладает более высокой клинической эффективностью у больных АКМП по сравнению с бисопрололом. Изучена динамика уровня мозгового натрийуретического пептида (МНП) при дифференцированном применении β-адреноблокаторов у больных ДКМП алкогольной и идиопатической этиологии, взаимосвязь уровня МНП с эффективностью терапии, а также определена прогностическая значимость исходного уровня МНП. Изучена динамика адренореактивности у больных с алкогольной и идиопатической ДКМП на фоне дифференцированного применения БАБ. Продемонстрировано улучшение качества жизни больных АКМП при лечении карведилолом по сравнению с бисопрололом. Практическая значимость На основании комплексной оценки ХСН определены критерии эффективности фармакотерапии больных с ДКМП, которые могут быть использованы в практическом здравоохранении для оптимизации диагностических и лечебных стратегий у больных с алкогольной и идиопатической ДКМП. Выявлено, что терапия БАБ позволяет достоверно улучшить как систолическую функцию левого желудочка, так и прогноз у этих больных. У больных с идиопатической ДКМП терапия карведилолом и бисопрололом сопровождается одинаковой клинической эффективностью, а у больных АКМП применение карведилола показало более выраженную по сравнению с бисопрололом клиническую эффективность. Личный вклад Соискателем самостоятельно проведен набор материала (67 пациентов с ДКМП), заполнение специально разработанных для данного исследования учётных форм и клинических карт, внесение данных клинического и инструментального (ЭКГ, ЭхоКГ) исследований. В процессе работы над диссертацией была освоена и активно использовалась методика определения адренореактивности организма. Статистическая обработка полученного материала, его анализ и обобщение были проведены лично соискателем. Внедрение в практику Материалы диссертации используются в лечении больных дилатационной кардиомиопатией в кардиологическом отделении ГКБ №68 г.Москвы и педагогическом процессе кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ. Апробация диссертации Апробация диссертации проведена 15 октября 2007 года на совместном заседании кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ, кафедры внутренних болезней и ревматологии МГМСУ и городской клинической больницы № 68 г. Москвы. Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на I конгрессе «Сердечная недостаточность», Москва, 2006 и на 9 Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология-2007», Москва. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, трех глав, в которых приведены результаты собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы включает 42 отечественных и 170 зарубежных источников. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включено 67 больных с дилатационной кардиомиопатией в возрасте от 19 до 69 лет (средний возраст составил 52,9±5,5 лет), в том числе мужчин - 37, женщин – 30. Идиопатическая ДКМП была выявлена у 22 больных и алкогольная кардиомиопатия – у 45 больных. Больные включались в исследование при полном соответствии критериям включения/исключения. Больные методом простой рандомизации были разделены на две группы в зависимости от используемого β-адреноблокатора. В первой группе больные получали β-адреноблокатор карведилол, во второй – бисопролол. Исходно группы были однородны и сопоставимы по клинико-демографическим характеристикам (табл. 1). Определение функционального класса ХСН проводилось согласно Российским национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, 2 пересмотр, 2006. Диагноз «дилатационная кардиомиопатия» выставлялся больным с дилатацией полостей сердца некоронарогенного происхождения, увеличенными размерами сердца (КДРЛЖ > 6,0 см) без признаков коронарного атеросклероза. БАБ назначались на 1-3 сутки госпитализации, при отсутствии побочного действия титрация проводилась каждые через 2 недели. Доза считалась оптимальной при достижении ЧСС в покое 60 уд/мин. Начальная доза карведилола (Кориол, фирма КРКА) составляла 3,125 мг 2 раза в день в течение 3 недель; в дальнейшем каждые 2 недели доза увеличивалась вдвое. Доза препарата титровалась до достижения максимальной - 50 мг в сутки, длительность терапии составила 6 месяцев. Бисопролол (Конкор, фирма Nycomed) назначали перорально в дозе 2,5 мг в сутки. Доза титровалась до максимально переносимой или до достижения целевой дозы 10 мг однократно в сутки), длительность терапии составила 6 месяцев. Таблица 1 Клинико-демографическая характеристика больных
Обследование больных проводили при включении в исследование, на 21 сутки и через 6 месяцев комбинированной терапии (табл. 2). Методы обследования больных 1. Стандартное клиническое обследование (опрос, физикальное обследование, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки). Таблица 2 Дизайн исследования
2. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях выполнялась на электрокардиографе «SCHILLER CARDIOVIT AT-1» (Швейцария). 3. Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате LOGIQ 400 (США). Определялись следующие параметры: конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, фракция выброса (ФВ) ЛЖ, толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу. Оценка объемных показателей внутрисердечной гемодинамики производилась по методу дисков (модифицированный метод Simpson). 4. Велоэргометрическую пробу проводили на аппарате «SHILLER CS-200» (Швейцария) по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок с обязательным условием постоянного контроля за ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, артериальным давлением и состоянием больного. Пробу начинали с минимальной нагрузки мощностью 150 кГм/мин (25 Вт) в течение 3 минут, в дальнейшем при непрерывной работе нагрузка последовательно увеличивалась на эту величину на каждой ступени до момента прекращения пробы. Выполнение пробы продолжалось до появления общепринятых критериев и их оценки. 5. Для определения концентрации МНП в плазме использовался набор фирмы «BIOMEDICA» (Австрия). 6. Для выявления хронической алкогольной интоксикации у больных с дилитационной кардиомиопатией использовались специализированные опросники. Применен опросник «CAGE» (США) в переводе с английского А.Е. Успенским. Кроме того, использовался опросник ПАС, который позволяет получить дополнительные сведения не только в отношении употребления алкоголя вообще, но и степени выраженности постинтоксикационного алкогольного синдрома. 7. Определение качества жизни проводили с помощью стандартизированной анкеты, имеющей структуру целочисленной мультиноминальной шкалы «Опросник Миннесотского Университета для больных сердечной недостаточностью» (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), разработанного Т. Rector и J. Cohn (перевод В.А.Орлова и С.Р.Гиляревского, 1992). 8. Адренореактивность организма определяли с помощью экспресс-метода по величине β-АРМ (Длусская И.Г., Стрюк Р.И., 1995). Сущность метода заключается в количественной оценке степени ингибирования гипоосмотического гемолиза эритроцитов в присутствии БАБ. Статистический анализ Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета программ «SPSS 11.0». Количественные непрерывные показатели проверялись на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, а также по величине асимметрии и эксцесса кривой Гаусса. Качественные, дискретные количественные и количественные непрерывные при ненормальном распределении величины оценивали методами непараметрической статистики: критерии Майн-Уитни, 2 (кси-квадрат), рангового критерия Вилкоксона. Из методов параметрической статистики применялся критерий t Стьюдента для оценки количественных непрерывных величин при нормальном распределении. Значение р считалось достоверным при 0,05. Для оценки корреляционной взаимосвязи применяли метод Спирмена. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты комбинированной терапии с применением β-адреноблокаторов у больных с идиопатической ДКМП В группе карведилола все больные с идиопатической ДКМП завершили полный курс лечения. Хорошая эффективность была у 8 больных (80%), удовлетворительная эффективность - у 1 больного (10%), отсутствие клинической эффективности - у 1 пациента (10%). В конце курсового лечения 4 больных получали препарат в суточной дозе 50 мг, 6 - в дозе 25 мг. При оценке среднего ФК выявлено достоверное его снижение - с 2,7± 0,1 до 1,9±0,1 (p<0,01). В группе бисопролола все больные завершили полный курс лечения, во всех случаев переносимость препарата была удовлетворительной. К концу наблюдения уменьшение клинических симптомов ХСН (хорошая эффективность) отмечено у 7 больных (58,3%), удовлетворительную эффективность выявили у 4 больных (33,3%), отсутствие клинической эффективности у 1 (8,4%) больного. При оценке среднего ФК выявлено его снижение с 2,9±0,1 до 2,0±0,1 (p<0,01). За период наблюдения смертельных случаев не было. В конце курсового лечения 8 больных получали препарат в суточной дозе 10 мг и 4 больных в дозе 5 мг. Подтверждением положительного влияния БАБ на клиническое течение заболевания явилось улучшение переносимости физической нагрузки - увеличение времени и мощности нагрузки при велоэргометрии (табл. 3). Эффективность применения БАБ у больных с идиопатической ДКМП доказана также изменением параметров ЭхоКГ: через 6 месяцев отмечено достоверное увеличение ударного объема, ФВ левого желудочка, уменьшение конечного систолического объема и индекса массы тела как в группе карведилола, так и в группе бисопролола. Таблица 3Влияние β-адреноблокаторов на толерантность к физической нагрузке у больных с идиопатической ДКМП
*p<0,01 по сравнению с исходными данными Таким образом, показана примерно одинаковая эффективность 6-месячного курса кардивелола и бисопролола при лечении идиопатической дилатационной кардиомиопатии (табл. 4). Таблица 4 Изменения ЭхоКГ-параметров больных с идиопатической ДКМП на
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Карведилол |
Бисопролол |
|||
Показатель |
Исходно |
6 месяцев |
Исходно |
6 месяцев |
КДО, мл. |
221,8±16,5 |
193,6±15,4 |
213,4±16,6 |
204,2± 15,7 |
КСО, мл. |
149,6±16,3 |
123,9±15,5* |
151,4±16,7 |
138,4±8,8* |
УО, мл. |
63,8±3,4 |
69,7±4,8* |
61,9± 2,4 |
65,8±2,7* |
ФВ % |
29,8±2,8 |
33,6±2,5* |
27,9± 2,3 |
32,6± 2,2** |
ММ ЛЖ, г. |
305,3±16,7 |
280,3±16,8* |
316,2±17,5 |
294,4±15,8* |
Индекс массы (г/м2) |
160,7±11,8 |
147,6±11,4* |
166,3±8,7 |
154,6±7,3* |
* р<0,05 по сравнению с исходными данными,
** р<0,01 по сравнению с исходными данными
Результаты комбинированной терапии с применением
β-адреноблокаторов у больных с алкогольной кардиомиопатией
Полный курс наблюдения в группе бисопролола завершило 20 больных (один пациент выбыл из исследования). К концу курса лечения уменьшение клинических симптомов ХСН (хорошая эффективность) отмечено у 3 больных (15%), удовлетворительную эффективность выявили у 15 больных (75%), отсутствие клинической эффективности отмечено у 2 пациентов (10%). При оценке среднего по группе ФК выявлено его незначительное снижение с 2,8±0,1 до 2,4±0,1 ( p<0,01).
За период наблюдения смертельных случаев не было. В конце курсового лечения 4 больных получали препарат в суточной дозе 10 мг, 20 больных - в дозе 5 мг.
В группе карведилола все больные завершили полный курс лечения. Хорошая эффективность была отмечена у 14 пациентов (58,3%), удовлетворительная эффективность у 9 больных (37,5%), отсутствие клинической эффективности у 1 пациента (4,2%).
При оценке среднего ФК выявлено его достоверное снижение – с 2,9±0,1 до 1,7±0,1 (р<0,01).
В конце курсового лечения 10 больных получали препарат в суточной дозе 50 мг, 14 - в дозе 25 мг.
Подтверждением положительного влияния БАБ явилось улучшение переносимости физической нагрузки, которое проявлялось увеличением времени и мощности нагрузки при велоэргометрии в обеих группах (табл. 5).
Таблица 5
Влияние β-адреноблокаторов на толерантность к физической нагрузке у больных с алкогольной ДКМП
Карведилол |
Бисопролол |
|||
Показатель |
21 сутки |
6 месяцев |
21 сутки |
6 месяцев |
Продолжительность нагрузки, сек |
276,4±18,3 |
367,2±25,1* |
226± 18,4 |
317,5± 17,6* |
Мощность нагрузки, Вт |
66,3±4,2 |
140,8±7,3** |
60,7± 4,6 |
118,7± 4,8* |
* р<0,01 по сравнению с исходными данными,
** р<0,001 по сравнению с исходными данными
Изучение динамики показателей ЭхоКГ подтвердило клиническую эффективность обоих препаратов: повысилась фракция выброса, увеличился ударный объем, уменьшился конечный диастолический объем, однако эти изменения были достоверны только у больных, принимавших карведилол (табл. 6).
Таблица 6
Изменения ЭхоКГ-параметров больных с алкогольной ДКМП на фоне длительного приема β-адреноблокаторов
Карведилол |
Бисопролол |
|||
Показатель |
Исходно |
6 месяцев |
Исходно |
6 месяцев |
КДО, мл. |
209,8±16,7 |
181,1±14,4* |
217,3±16,7 |
203,8±15,8 |
КСО, мл. |
144,1±16,2 |
109,7±15,3 |
153,6±15,8 |
137,1±17,2 |
УО, мл. |
65,7±4,5 |
71,4±4,6* |
63,7±4,2 |
66,7±4,8 |
УИ, мл/м2 |
33,7±2,1 |
37,7±2,4** |
31,4±1,3 |
35,7±1,5 |
ФВ % |
29,5±1,8 |
38,2±1,2** |
27,4±1,9 |
31,1±1,6** |
Индекс массы (г/м2) |
234,6±12,2 |
215,8±11,6 |
154,7±10,4 |
143,1±9,4 |
* р<0,05 по сравнению с исходными данными,
** р<0,01 по сравнению с исходными данными
Таким образом, у больных с алкогольной кардиомиопатией терапия карведилолом по сравнению с бисопрололом в течение 6 месяцев сопровождалась лучшей переносимостью физической нагрузки, уменьшением ФК ХСН и достоверным улучшением почти всех изучаемых эхокардиографических параметров (при терапии бисопрололом достоверно улучшается только фракция выброса левого желудочка) (табл. 7)
Таблица 7
Достоверность изменений ЭхоКГ-параметров в зависимости от
этиологии дилатационной кардиомиопатии и β-адреноблокатора
Параметр |
ИДКМП |
АДКМП |
||
Карведилол |
Бисопролол |
Карведилол |
Бисопролол |
|
КДО, мл. |
p<0,05 |
|||
КСО, мл. |
p<0,05 |
p<0,05 |
||
УО, мл. |
p<0,05 |
p<0,05 |
p<0,05 |
|
УИ, мл/м2 |
p<0,001 |
p<0,01 |
||
ФВ, % |
p<0,05 |
p<0,01 |
p<0,01 |
p<0,01 |
ММЛЖ, г |
p<0,05 |
p<0,05 |
||
Индекс массы тела |
p<0,05 |
p<0,05 |
||
Качество жизни больных с алкогольной и дилатационной кардиомиопатией на фоне терапии β-адреноблокаторами
При изучении качества жизни больных с помощью Миннесотского опросника отмечено, что исходное качество жизни у больных с алкогольной кардиомиопатией хуже по сравнению с больными с идиопатической дилатационной кардиомиопатией.
На фоне лечения β-адреноблокаторами выявлено достоверное улучшение качества жизни во всех группах, вне зависимости от этиологии.
При этом в группе алкогольной кардиомиопатии применение карведилола сопровождалось достоверно более выраженным улучшением качества жизни по сравнению с бисопрололом (рис. 1.).
Рис. 1. Динамика качества жизни больных с дилатационной кардиомиопатией в зависимости от этиологии заболевания и бета-адреноблокатора
Влияние терапии различными бета-адреноблокаторами на уровень МНП у больных с ДКМП в зависимости от этиологии
Для определения критериев эффективности фармакотерапии ХСН различными бета-адреноблокаторами проводилось исследование уровня МНП в течение 6 месяцев (рис. 2).
Таким образом, через 6 месяцев терапии карведилолом наблюдали достоверно более значимое снижение уровня МНП по сравнению с использованием бисопролола. Для выявления возможного влияния этиологии ДКМП на этот параметр был проведен анализ в подгруппах.
Рис. 2. Динамика уровня МНП у больных ДКМП при фармакотерапии ХСН карведилолом и бисопрололом
У больных с идиопатической ДКМП не наблюдалось различий в динамике МНП в зависимости от схемы фармакотерапии (рис. 3).
В то же время у больных с АКМП через 6 месяцев терапии карведилолом уровень МНП был достоверно ниже, чем при использовании в схеме фармакотерапии бисопролола (рис. 4).
Таким образом, применение БАБ в схеме лечения ХСН у пациентов с ДКМП вне зависимости от этиологии позитивно влияет на динамику уровня МНП в течение 6 месяцев наблюдения. Полученные данные о снижении уровня МНП согласуются с достоверным улучшением клинического течения ХСН и изменением ЭхоКГ-параметров.
При корреляционном анализе выявлена высокодостоверная корреляционная взаимосвязь между показателем МНП и ФВЛЖ сильной степени выраженности во всех подгруппах.
Рис. 3. Динамика уровня МНП у больных с идиопатической ДКМП при фармакотерапии ХСН карведилолом и бисопрололом
Рис. 4. Динамика уровня МНП у больных с АКМП при фармакотерапии ХСН карведилолом и бисопрололом
Влияние исходной концентрации мозгового натрийуретического пептида на эффективность лечения
Проведен поиск корреляции между исходной концентрацией МНП у больных с дилатационной кардиомиопатией различной этиологии и клинический эффективностью фармакотерапии β-адреноблокаторами (рис. 5).
Рис.5. Зависимость эффективности терапии БАБ от исходного уровня МНП у больных с дилатационной кардиомиопатией
Более высокие уровни МНП в первые сутки госпитализации ассоциированы с отсутствием ответа на лечение (p=0,033 в группе идиопатической ДКМП, p=0,075 в группе АКМП). У пациентов с ответом на лечение исходное содержание МНП было ниже, чем у лиц без ответа на лечение.
Таким образом, определение исходных уровней МНП может являться фактором эффективности фармакотерапии как идиопатической ДКМП, так и алкогольной КМП.
Адренореактивность больных дилатационной кардиомиопатией различной этиологии при фармакотерапии β-адреноблокаторами
Нами изучена прогностическая значимость бета-адренорецепции на клиническую эффективность лечения БАБ больных с дилатационной кардиомиопатией различной этиологии.
Через 3 недели лечения наблюдалось закономерное увеличение адренореактивности в обеих группах, однако через 6 месяцев терапии в группе карведилола наблюдали парадоксальное снижение бета-адренореактивности, тогда как в группе бисопролола изменения по сравнению с исходными данными практически отсутствовали (рис. 6).
Рис. 6. Динамика адренореактивности больных с дилатационной кардиомиопатией при лечении различными β-адреноблокаторами
Каких-либо различий между подгруппами больных в зависимости от этиологии ДКМП не выявлено.
Таким образом, адренореактивность больных с дилатационной кардиомиопатией не является прогностическим фактором, определяющим эффективность терапии β-адреноблокаторами.
Предикторы эффективности фармакотерапии β-адреноблокаторами у больных с дилатационной кардиомиопатией
Корреляционный анализ анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных параметров выявил факторы, достоверно влияющие на эффективность лечения. Неблагоприятными факторами лечения у больных с идиопатической дилатационной кардиомиопатией являются высокий функциональный класс ХСН, молодой возраст, ФВ левого желудочка менее 30%, КДО более 200 мл (табл. 8).
Таблица 8
Корреляционная взаимосвязь между эффективностью фармакотерапии ХСН и исходными характеристиками больных ИДКМП
Показатель |
Корреляционной взаимосвязи, r |
Значение р |
Функциональный класс ХСН |
- 0,913 |
<0,001 |
Возраст |
0,673 |
<0,001 |
ФВЛЖ < 30% |
- 0,623 |
<0,001 |
КСО > 200 мл |
- 0,612 |
<0,05 |
У больных с алкогольной кардиомиопатией неблагоприятными факторами являются высокий функциональный класс, длительность злоупотребления алкоголем, ФВ менее 30%, КДО более 200 мл, женский пол. К благоприятным факторам лечения алкогольной кардиомиопатии относится применение карведилола (табл. 9).
Таблица 9
Корреляционная взаимосвязь между эффективностью фармакотерапии ХСН и исходными характеристиками больных АКМП
Показатель |
Выраженность корреляционной взаимосвязи, r |
Значение р |
Функциональный класс ХСН |
- 0,947 |
<0,001 |
Длительность злоупотребления алкоголем |
- 0,746 |
<0,001 |
ФВЛЖ < 30% |
- 0,698 |
<0,01 |
КСО > 200 мл |
- 0,582 |
<0,01 |
Мужской пол |
0,554 |
<0,05 |
Наличие в схеме лечения карведилола |
0,502 |
<0,05 |
Таким образом, проведенное исследование выявило различные факторы эффективности при алкогольной и дилатационной кардиомиопатиях (табл. 10).
Таблица 10
Факторы эффективности фармакотерапии ХСН у больных
дилатационной кардиомиопатией в зависимости от этиологии
Факторы |
Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия |
Алкогольная кардиомиопатия |
Высокий функциональный класс ХСН |
+ |
+ |
Длительность злоупотребления алкоголем |
+ |
|
Молодой возраст |
+ |
|
ФВЛЖ < 30% |
+ |
+ |
КДО > 200 мл |
+ |
+ |
Женский пол |
+ |
|
Наличие в схеме лечения карведилола |
+ |
1 2
Похожие:
 |
Новые медицинские технологии Метод интрамиокардиальной клеточной трансплантации с прогностическими критериями его клинической эффективности у больных с тяжелой... |
|
Эффективность соталола, амиодарона и бисопролола в удержании синусового... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика хронической... Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнанны |
 |
Л. П. Кузнецова Госпиталь ветеранов войн №2, г. Москва, Россия Применение дмв-терапии и общей магнитотерапии у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью |
|
Тема: Недостаточность коры надпочечников Классификация надпочечниковой недостаточности. Этиология первичной хронической надпочечниковой недостаточности |
|
Особенности фармакотерапии фибрилляции Факторы риска и предикторы неблагоприятного течения фп в пожилом и старческом возрасте: 11 |
|
Риск развития анемии у больных хронической сердечной недостаточностью,... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный... |
|
Методическая разработка теоретического и практического занятия для... Методическая разработка предназначена для проведения теоретического и практического занятий «Клиническая фармакология антиангинальных... |
|
Сравнительная эффективность применения ингибиторов ангиотензин-превращающего... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Тема 23. Диагностика, первая врачебная помощь, тактика педиатра при синдроме острой сердечной, сосудистой недостаточности и нарушения... |
|
Только для диагностики ин-витро Эдта цельной крови и плазме. Результат анализа используется для помощи в диагностике и оценке тяжести застойной сердечной недостаточности... |
|
Клинико-инструментальные предикторы угрожающего разрыва сердца у... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |
|
Ведение беременности и родов у женщин с ревматизмом и приобретенными пороками сердца Овольно частой патологией у беременных. Степень риска тромбоэмболии, подострого бактериального эндокардита, сердечной недостаточности... |
|
Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия... |
|
Сравнительная оценка клинической эффективности препаратов цетиризина... |