              ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 22 января 2016 г. N 362/21-3/и
Список изменяющих документов
(в ред. письма ФФОМС от 29.04.2016 N 3736/26-2/и)
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленным совместным письмом от 24 декабря 2015 года Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-9/10/2-7938 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 8089/21-и, направляет:
КонсультантПлюс: примечание.
Письмом ФФОМС от 29.04.2016 N 3736/26-2/и в Расшифровку групп внесены изменения.
КонсультантПлюс: примечание.
Расшифровка групп не приводится.
расшифровку групп для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в соответствии со справочником "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра" (далее - МКБ-10), Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н (в редакции приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 октября 2013 года N 794н) (далее - Номенклатура), и дополнительными критериями (файл "Расшифровка КСГ КС" в формате MS Excel);
КонсультантПлюс: примечание.
Письмом ФФОМС от 29.04.2016 N 3736/26-2/и в Расшифровку групп внесены изменения.
КонсультантПлюс: примечание.
Расшифровка групп не приводится.
расшифровку групп для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, в соответствии со справочником МКБ-10, Номенклатурой и дополнительными критериями (файл "Расшифровка КСГ ДС" в формате MS Excel);
инструкцию по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев (файл "Инструкция по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев" в формате MS Word).
Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ГРУППИРОВКЕ СЛУЧАЕВ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРАВИЛА УЧЕТА
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ КЛАССИФИКАЦИОННЫХ КРИТЕРИЕВ
Список изменяющих документов
(в ред. письма ФФОМС от 29.04.2016 N 3736/26-2/и)
(в дополнение к методическим рекомендациям по способам
оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного
медицинского страхования "Способы оплаты специализированной
медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях
дневного стационара на основе групп заболеваний,
в том числе клинико-статистических групп (КСГ)
и клинико-профильных групп (КПГ)")
1. Введение
Настоящая Инструкция разработана в целях реализации методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования "Способы оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)" (далее - Рекомендации), одобренных решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 24 декабря 2015 года Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-9/10/2-7938 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 8089/21-и.
Инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ, в том числе с учетом дополнительных критериев группировки, которые должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего формирование КСГ. Также в Инструкции отражены подходы к установлению поправочных коэффициентов и ряд других вопросов, предусмотренных Рекомендациями.
2. Основные подходы к группировке случаев
В качестве основных критериев группировки в данной модели КСГ используются код диагноза в соответствии со справочником "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра" (далее - МКБ-10) и код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (далее также - услуги) в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг (далее - Номенклатура), утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н (в редакции приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 октября 2013 года N 794н).
В качестве дополнительных критериев при формировании КСГ используются следующие признаки:
- код основного диагноза (при основном критерии группировки - код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии);
- код вторичного диагноза;
- код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (при основном критерии группировки - код диагноза);
- пол;
- возраст;
- длительность пребывания в стационаре.
Настоящая Инструкция прилагается к Расшифровке групп в соответствии с МКБ-10 и Номенклатурой, представленной в виде файла "Расшифровка групп" формата MS Excel. Данная Расшифровка представлена отдельно для круглосуточного и дневного стационара (пометки "КС" и "ДС").
Файл "Расшифровка групп" состоит из следующих листов:
- "КСГ" - перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи;
- "МКБ-10" - справочник кодов МКБ-10, с указанием для каждого кода, включенного в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код диагноза;
- "Номенклатура" - справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включенного в группировку, номеров КСГ к которым может быть отнесен данный код;
- "Группировщик" - таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций основных и дополнительных классификационных критериев;
- "Группировщик детальный" - таблица, соответствующая листу "Группировщик", с расшифровкой кодов основных справочников;
- "Структура справочников" - таблица, определяющая названия столбцов всех листов файла, а также обозначения кодов, вводимых в файле в дополнение к кодам основных справочников.
2.1. Список КСГ
Список КСГ приведен на листе "КСГ" файла "Расшифровка групп". Данный список содержит перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи, в следующем формате:
Наименование столбца
|
Описание
|
Примечание
|
КСГ
|
Номер КСГ
|
В соответствии с Рекомендациями
|
Наименование КСГ
|
Наименование КСГ
|
КЗ
|
Коэффициент относительной затратоемкости КСГ
|
Код профиля
|
Код профиля
|
Кодовое значение для столбца "Профиль"
|
Профиль
|
Наименование профиля
|
В соответствии с Рекомендациями
|
2.2. Основные справочники
Для формирования КСГ используются два основных клинических справочника: МКБ-10 и Номенклатура (раздел А16 в полном объеме, с некоторыми исключениями, а также отдельные коды из других разделов).
2.2.1. Справочник МКБ-10
В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "МКБ-10" содержится справочник МКБ-10, в котором каждому диагнозу соответствуют номера КСГ, в которые может быть отнесен случай госпитализации с данным диагнозом.
В справочник МКБ-10 внесены изменения в соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 декабря 2014 года N 13-2/1664. При этом новые коды МКБ-10 должны быть добавлены в группировку случаев по КСГ, а удаленные коды МКБ-10 подлежат исключению из группировки и не должны быть использованы в работе.
Структура справочника МКБ-10 (лист "МКБ-10" файла
"Расшифровка групп"):
Наименование столбца
|
Описание
|
Примечание
|
Код по МКБ-10
|
Код диагноза в соответствии с МКБ-10
|
|
Диагноз
|
Наименование диагноза
|
|
КСГ1..n
|
Номер первой и последующих КСГ, к которой может быть отнесен диагноз
|
|
Использовано в КСГ
|
Признак использования кода в качестве критерия группировки КСГ
|
"True/ИСТИНА" - код диагноза используется в группировке КСГ
|
Внимание: в ряде случаев, когда коды МКБ-10, одинаковые по трем первым знакам, могут попадать в разные КСГ в зависимости от знака после точки, ввод трехзначных кодов не допускается (данные коды исключены из группировки). Необходимо принять меры к использованию полного кода диагноза, включая знаки после точки.
2.2.2. Справочник Номенклатуры
На листе "Номенклатура" файла "Расшифровка групп" приведен справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включенной в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код.
Структура справочника Номенклатуры (лист "Номенклатура"
файла "Расшифровка групп"):
Наименование столбца
|
Описание
|
Примечание
|
Код услуги
|
Код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии в соответствии с Номенклатурой
|
|
Наименование услуги
|
Наименование хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии
|
|
Новый код
|
Признак услуги, включенной в Номенклатуру дополнительно
|
|
КСГ1..n
|
Номер первой КСГ, к которой может быть отнесен диагноз
|
|
Использовано в КСГ
|
Признак использования кода в качестве критерия группировки КСГ
|
"True/ИСТИНА" - код услуги используется в группировке КСГ
|
2.3. Описание логической схемы группировщика КСГ
2.3.1. Таблицы "Группировщик" и "Группировщик детальный"
Процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицами "Группировщик" и "Группировщик детальный" (таблицы идентичны, за исключением того, что "Группировщик детальный" содержит расшифровки кодов МКБ-10, Номенклатуры и КСГ).
По сравнению с моделью КСГ 2015 года, структура группировщика претерпела единственное изменение: добавлен столбец "Код по МКБ-10 (2)", для учета второго диагноза при классификации отдельных случаев.
"Группировщик" позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю. С помощью данной таблицы осуществляется отнесение случаев ко всем КСГ, кроме КСГ N 216 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)", алгоритм формирования которой описан в разделе "Особенности формирования отдельных КСГ".
Таблица "Группировщик" состоит из столбцов, каждый из которых содержит значение, соответствующее одному классификационному критерию.
Структура таблицы "Группировщик" (лист "Группировщик" файла
"Расшифровка групп"):
Наименование столбца
|
Описание
|
Источник данных и связь с другими справочниками
|
Код по МКБ-10
|
Код диагноза по МКБ-10
|
Столбец "Код по МКБ-10" справочника "МКБ-10"
|
Код по МКБ-10 (2)
|
Код второго диагноза по МКБ-10
|
Столбец "Код по МКБ-10" справочника "МКБ-10"
|
Код услуги
|
Код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии в соответствии с Номенклатурой
|
Столбец "Код услуги" справочника "Номенклатура"
|
Возраст
|
Возрастная категория пациента
|
Справочник возрастных категорий (приведен далее)
|
Пол
|
Пол пациента
|
1 - мужской, 2 - женский
|
Длительность
|
Длительность пребывания, дней
|
1 - пребывание до 3 дней включительно
|
КСГ
|
Номер КСГ, к которой относится случай
|
Столбец "КСГ" справочника КСГ
|
Внимание: если в таблице не содержится значения в соответствующем столбце, то данный классификационный критерий не влияет на группировку.
Пример из таблицы "Группировщик":
N
|
Код по МКБ-10
|
Код по МКБ-10 (2)
|
Код услуги
|
Возраст
|
Пол
|
Длительность
|
КСГ
|
3451
|
|
P05.0
|
A16.30.005.002
|
2
|
|
|
45
|
3459
|
|
P05.0
|
A16.30.028
|
2
|
|
|
45
|
3467
|
|
P05.0
|
A16.30.005.001
|
2
|
|
|
45
|
27606
|
T30.6
|
T31.1
|
|
|
|
|
276
|
28084
|
T20.1
|
T31.1
|
|
|
|
|
276
|
22586
|
I25.9
|
|
A06.10.006
|
|
|
1
|
194
|
22587
|
I25.8
|
|
A06.10.006
|
|
|
1
|
194
|
1348
|
|
S38.2
|
|
|
2
|
|
10
|
25763
|
|
S38.2
|
|
|
1
|
|
225
|
10258
|
C
|
|
A16.20.011.004
|
|
|
|
116
|
|
