-
-
-
-
-
-
-
-
  Приложение 29
к Тарифному соглашению в системе
обязательного медицинского страхования
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 13 января 2017 года
|
Инструкция
по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев
Введение
Настоящая Инструкция основана на разработанной Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее-Минздрав России) и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее- ФФОМС) Инструкции по группировке случаев, в том числе правил учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, которая является дополненинием к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленных совместным письмом от 22.12.2016 Минздрава России № 11-8/10/2-8266 и ФФОМС № 12578/26/и (с полным текстом письма можно ознакомиться на официальном сайте ТФОМС ЯНАО).
Основные подходы к группировке случаев
В качестве основных критериев группировки в данной модели КСГ используются код диагноза в соответствии со справочником «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем,
10-го пересмотра» (далее – МКБ-10) и код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (далее также – услуги) в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг (далее – Номенклатура), утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года № 1664н (в редакции приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 октября 2013 года № 794н).
В качестве дополнительных критериев при формировании КСГ используются следующие признаки:
код основного диагноза (при основном критерии группировки – код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии);
код вторичного диагноза;
код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (при основном критерии группировки – код диагноза);
пол;
возраст;
длительность пребывания в стационаре.
Настоящая Инструкция прилагается к Расшифровке групп в соответствии с МКБ-10 и Номенклатурой, представленной в виде файла «Расшифровка групп» формата MS Excel. Данная Расшифровка представлена отдельно для круглосуточного и дневного стационара (пометки «КС» и «ДС»).
Файл «Расшифровка групп» состоит из следующих листов:
«КСГ» – перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи;
«МКБ-10» – справочник кодов МКБ-10, с указанием для каждого кода, включенного в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код диагноза;
«Номенклатура» – справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включенного в группировку, номеров КСГ к которым может быть отнесен данный код;
«Группировщик» – таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций основных и дополнительных классификационных критериев;
«Группировщик детальный» – таблица, соответствующая листу «Группировщик», с расшифровкой кодов основных справочников;
«Структура справочников» – таблица, определяющая названия столбцов всех листов файла, а также обозначения кодов, вводимых в файле в дополнение к кодам основных справочников.
Список КСГ приведен на листе «КСГ» файла «Расшифровка групп». Данный список содержит перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи, в следующем формате:
Наименование столбца
|
Описание
|
Примечание
|
КСГ
|
Номер КСГ
|
В соответствии с Рекомендациями
|
Наименование КСГ
|
Наименование КСГ
|
КЗ
|
Коэффициент относительной затратоемкости КСГ
|
Код профиля
|
Код профиля
|
Кодовое значение для столбца «Профиль»
|
Профиль
|
Наименование профиля
|
В соответствии с Рекомендациями
|
2.2.Основные справочники
Для формирования КСГ используются два основных клинических справочника: МКБ-10 и Номенклатура (раздел А16 в полном объеме, с некоторыми исключениями, а также отдельные коды из других разделов).
2.2.1. Справочник МКБ-10
В файле MS Excel «Расшифровка групп» на листе «МКБ-10» содержится справочник МКБ-10, в котором каждому диагнозу соответствуют номера КСГ, в которые может быть отнесен случай госпитализации с данным диагнозом.
В справочник МКБ-10 внесены изменения в соответствии
с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 5 декабря 2014 года № 13-2/1664. При этом новые коды МКБ-10 должны быть добавлены в группировку случаев по КСГ, а удаленные коды МКБ-10 подлежат исключению из группировки и не должны быть использованы в работе.
Структура справочника МКБ-10
(лист «МКБ-10» файла «Расшифровка групп»):
Наименование столбца
|
Описание
|
Примечание
|
Код по МКБ-10
|
Код диагноза в соответствии с МКБ-10
|
|
Диагноз
|
Наименование диагноза
|
|
КСГ1..n
|
Номер первой и последующих КСГ, к которой может быть отнесен диагноз
|
|
Использовано в КСГ
|
Признак использования кода в качестве критерия группировки КСГ
|
«True/ИСТИНА» – код диагноза используется в группировке КСГ
|
Внимание: в ряде случаев, когда коды МКБ-10, одинаковые по трем первым знакам, могут попадать в разные КСГ в зависимости от знака после точки, ввод трехзначных кодов не допускается (данные коды исключены из группировки). Необходимо принять меры к использованию полного кода диагноза, включая знаки после точки.
На листе «Номенклатура» файла «Расшифровка групп» приведен справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включенной в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код.
Структура справочника Номенклатуры
(лист «Номенклатура» файла «Расшифровка групп»):
Наименование столбца
|
Описание
|
Примечание
|
Код услуги
|
Код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии в соответствии с Номенклатурой
|
|
Наименование услуги
|
Наименование хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии
|
|
Новый код
|
Признак услуги, включенной в Номенклатуру дополнительно
|
|
КСГ1..n
|
Номер первой КСГ, к которой может быть отнесен диагноз
|
|
Использовано в КСГ
|
Признак использования кода в качестве критерия группировки КСГ
|
«True/ИСТИНА» – код услуги используется в группировке КСГ
|
2.3. Описание логической схемы группировщика КСГ
2.3.1. Таблицы «Группировщик» и «Группировщик детальный»
Процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицами «Группировщик» и «Группировщик детальный» (таблицы идентичны, за исключением того, что «Группировщик детальный» содержит расшифровки кодов МКБ-10, Номенклатуры и КСГ).
«Группировщик» позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю. С помощью данной таблицы осуществляется отнесение случаев ко всем КСГ, кроме КСГ № 220 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)», алгоритм формирования которой описан в разделе «Особенности формирования отдельных КСГ».
Таблица «Группировщик» состоит из столбцов, каждый из которых содержит значение, соответствующее одному классификационному критерию.
Структура таблицы «Группировщик»
(лист «Группировщик» файла «Расшифровка групп»):
Наименование столбца
|
Описание
|
Источник данных и связь с другими справочниками
|
Код по МКБ-10
|
Код диагноза по МКБ-10
|
Столбец «Код по МКБ-10» справочника «МКБ-10»
|
Код по МКБ-10 (2)
|
Код второго диагноза по МКБ-10
|
Столбец «Код по МКБ-10» справочника «МКБ-10»
|
Код услуги
|
Код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии в соответствии с Номенклатурой
|
Столбец «Код услуги» справочника «Номенклатура»
|
Возраст
|
Возрастная категория пациента
|
Справочник возрастных категорий (приведен далее)
|
Пол
|
Пол пациента
|
1 – мужской, 2 – женский
|
Длительность
|
Длительность пребывания, дней
|
1 – пребывание до 3 дней включительно
|
КСГ
|
Номер КСГ, к которой относится случай
|
Столбец «КСГ» справочника КСГ
|
Внимание: если в таблице не содержится значения в соответствующем столбце, то данный классификационный критерий не влияет на группировку.
Пример из таблицы «Группировщик»:
Код по МКБ-10
|
Код по МКБ-10 (2)
|
Код услуги
|
Воз-раст
|
Пол
|
Длитель-ность
|
КСГ
|
|
P05.0
|
A16.19.010
|
2
|
|
|
45
|
|
P05.2
|
A16.19.010
|
2
|
|
|
45
|
|
P07.3
|
A16.19.010
|
2
|
|
|
45
|
T24.2
|
T32.6
|
|
|
|
|
282
|
T30.2
|
T32.1
|
|
|
|
|
282
|
I25.8
|
|
A06.10.006
|
|
|
1
|
185
|
I25.9
|
|
A06.10.006
|
|
|
1
|
185
|
S30.2
|
|
|
|
2
|
|
10
|
T19.8
|
|
|
|
1
|
|
231
|
C.
|
|
A16.20.004.001
|
|
|
|
116
|
|
