    
На правах рукописи
ПЛЕСОВСКИЙ АЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ
ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ (КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РОЛИ ГБО)
14.01.23 – урология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Синякова Любовь Александровна
Официальный оппоненты:
Зайцев Андрей Владимирович
|
доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры урологии)
|
Базаев Владимир Викторович
|
доктор медицинских наук, профессор (ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», ведущий научный сотрудник урологического отделения)
|
Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России
Защита состоится «____» ___________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России по адресу:
127473, Москва, ул. Делегатская д. 20, стр. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан «_____» ________________201__ г.
Ученый секретарь диссертационного совета Юлия Николаевна
доктор медицинских наук, профессор Пономарева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Интерстициальный цистит/сидром болезненного мочевого пузыря (ИЦ/СБМП) и поздние лучевые повреждения мочевого пузыря в виде хронического лучевого цистита, мочевых свищей являются одними из наиболее тяжелых заболеваний мочевыводящих путей. Медленно прогрессирующее течение данных заболеваний приводит в итоге к резкому снижению качества жизни и инвалидизации пациентов.
Лучевая терапия занимает одно из ведущих мест в лечении онкологических заболеваний органов малого таза. К сожалению, у части больных (в среднем у 30%) лучевая терапия сопряжена с лучевыми повреждениями органов малого таза: мочевого пузыря, прямой кишки и внутритазовой клетчатки (Бардычев М. С., 1996). Лучевые повреждения мочевого пузыря тяжелой степени возникают у 2 – 9% больных, перенесших лучевую терапию по поводу рака предстательной железы и онкологических заболеваний женской репродуктивной системы и до 48% при лучевой терапии рака мочевого пузыря (Boersma L. J. и соавт., 1998; Eifel P. J. и соавт., 1995; Michalski J. M. и соавт., 2005; Perez C. A. и соавт., 1999).
Интерстициальный цистит/сидром болезненного мочевого пузыря составляет другую, не менее серьезную проблему среди заболеваний мочевого пузыря. По данным различных источников частота встречаемости интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря в развитых странах составляет от 10 – 80 на 100000 населения до 200 – 300/100000 (Bade J. J и соавт., 1995; Leppilahti M. и соавт., 2005; Oravisto K. J. и соавт., 1975). По некоторым сведениям, 10 – 20% больных интерстициальным циститом имеют наиболее тяжелую (язвенную) форму данного заболевания (Koziol J. A и соавт., 1996).
В основе таких заболеваний, как интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря и лучевые повреждения мочевого пузыря, лежат различные этиологические причины. Независимо от того, ионизирующее ли это излучение, приводящее к облитерирующему эндартерииту, или это хронический воспалительный процесс, все они вызывают выраженные нарушения кровообращения в стенки мочевого пузыря (Бардычев М. С., 1996; Зайцев А. В., 2001; Лоран О. Б. и соавт., 2008; Antonakopoulos G. N. и соавт., 1984; Irwin P. P. и соавт., 1993). Это приводит к гибели мышечных и эпителиальных структур и замещению их фиброзной тканью, еще более усугубляя ишемическое повреждение тканей и приводя к серьезным осложнениям (сморщиванию мочевого пузыря, мочевым свищам). Учитывая невозможность устранить этиологические факторы этих заболеваний, с целью препятствовать их медленно прогрессирующему течению и с целью комплексного лечения осложнений, необходимо воздействовать на их ведущие патогенетические механизмы, одним из которых является гипоксия тканей мочевого пузыря (Фарманов Р. Ф, 2010). Перспективным в этом отношении является применение метода гипербарической оксигенации (ГБО), при помощи которого возможно влиять на оксигенацию поврежденных тканей, а так же воздействовать на активность воспалительного процесса.
Все это определяет целесообразность проведения исследования по изучению эффективности применения ГБО в комплексном лечении лучевых повреждений мочевого пузыря и интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с лучевыми повреждениями мочевого пузыря и интерстициальным циститом.
Задачи исследования
Определить характер морфологических изменений в мочевом пузыре вследствие хронической местной гипоксии и провести сравнительную оценку этих изменений у пациенток с лучевыми повреждениями мочевого пузыря и ИЦ/СБМП.
Провести морфологическую оценку влияние ГБО на воспалительные и репаративные процессы в стенке мочевого пузыря при лучевых повреждениях и интерстициальном цистите/синдроме болезненного мочевого пузыря.
Оценить эффективность ГБО при лучевых повреждениях мочевого пузыря и интерстициальном цистите/синдроме болезненного мочевого пузыря.
Обосновать применение ГБО в комплексном лечении лучевых повреждений мочевого пузыря и интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря на основе сравнения клинических и морфологических критериев.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике был применен метод гипербарической оксигенации в лечении лучевых повреждений мочевого пузыря. Так же впервые была произведена морфологическая оценка состояния эпителиального покрова и активности тучных клеток слизистой мочевого пузыря у больных с лучевыми повреждениями и интерстициальным циститом/синдроме болезненного мочевого пузыря на фоне применения метода ГБО.
Практическая значимость
Внедрение в практику комплексного подхода лечения с использованием метода ГБО позволило значительно улучшить результаты лечения и качество жизни больных интерстициальным циститом/синдромом болезненного мочевого пузыря и лучевыми повреждениями мочевого пузыря и препятствовать развитию осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
Изменения, имеющиеся у пациентов с лучевыми повреждениями мочевого пузыря, во многом схожи с патоморфологическими изменениями в стенке мочевого пузыря у больных ИЦ/СБМП.
Метод ГБО приводит к снижению активности воспалительных процессов в стенке мочевого пузыря и благотворно влияет на репаративные способности уротелия у больных ИЦ/СБМП и лучевыми циститами.
Лечение пациентов с ИЦ/СБМП требует комплексного подхода, основанного на знании патогенеза заболевания и наблюдаемых патоморфологических изменений, и делает целесообразным применения метода ГБО в лечении данной категории больных, значительно улучшая результаты лечения и качества жизни больных ИЦ/СБМП.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической гипербарической оксигенации», Москва, 2010 г.; IX Международном конгрессе Европейского общества по изучению интерстициального цистита, Москва, 2011 г. Диссертационная работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры урологии и хирургической урологии, отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО и сотрудников ГКБ им. С. П. Боткина, Москва, 14 сентября 2012 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение в практику
Результаты диссертации внедрены в клиническую практику урологических отделений ГКБ им. С. П. Боткина г. Москвы. По материал диссертационной работы читаются лекции слушателям кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из: введения; обзора литературы; общей характеристики больных и методов лечения; главы, содержащей результаты обследования больных; главы, посвященной результатам проведенного лечения; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы, включающего 114 источников (43 отечественных и 71 зарубежных авторов).
Работа изложена на 103 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц, 26 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В клинике урологии и хирургической андрологии РМАПО на базе ГКБ им. С. П. Боткина г. Москвы в период с 2009 по 2012 гг. проходили обследование и лечение 21 пациентка с поздними лучевыми повреждениями нижних мочевых путей и 32 пациентки с ИЦ/СБМП.
Помимо общепринятого физикального и клинико-лабораторного обследования, все пациентки осматривались на гинекологическом кресле, выполнялась цистоскопия, у пациенток с ИЦ/СБМП цистоскопия выполнялась под общим обезболиванием. Так же обязательным было исследование биоптатов слизистой мочевого пузыря, взятых при цистоскопии или во время оперативного вмешательства по поводу мочевых свищей, методом световой и сканирующей электронной микроскопии (СЭМНП). При исследовании биоптатов методом иммуногистохимии определялась пролиферативная активность клеток уротелия. Всем пациенткам брался мазок из проксимального отдела уретры для определения содержания в нем уровня гистамина методом гистохимии, что особенно важно, учитывая роль тучных клеток в патогенезе ИЦ/СБМП.
В первую группу были включены пациентки с осложнениями от ранее проведенной лучевой терапией на органы малого таза и клиническими проявлениями этих осложнений, развившихся как минимум через 3 месяца после курса лучевой терапии. Возраст пациенток варьировал от 29 до 78 лет (средний возраст 52±11,6 лет). Всем пациенткам по поводу онкогинекологического заболевания в анамнезе проводилась лучевая терапия, как в самостоятельном виде, так и в составе комбинированного лечения. У всех пациенток на момент обследования и в анамнезе имелись клинические проявления позднего лучевого цистита, также 4 пациентки отмечали клинические проявления лучевого ректита. У 12 из 21 пациентки лучевая терапия в анамнезе осложнилась формированием пузырно-влагалищного и у 1 пациентки пузырно-сигмовидного свищей, для оперативного лечения которых они поступили в клинику. У 6 из 12 пациенток мочевые свищи были рецидивными. По поводу рака шейки матки получали лечение 18 больных, 2 – по поводу рака эндометрия и 1 пациентка – по поводу рака яичника. У 10 пациенток лучевая терапия проводилась в составе комбинированного – лучевого и хирургического лечения. При этом 8 пациенток, из числа больных перенесших комбинированное лечение, поступило в клинику в связи с наличием мочевого свища с целью оперативного лечения.
Клинические проявления лучевого повреждения мочевого пузыря с момента окончания курса лучевой терапии возникли в сроки от 3 до 48 месяцев. В большинстве случаев клинические проявления заболевания отмечены в течение первого года после проведения лучевой терапии. С течением времени отмечено постепенное снижение частоты заболеваемости (рис. 1).
Рис. 1. Время появления клинических признаков позднего лучевого цистита после курса лучевой терапии.
Рис. 2. Продолжительность заболевания пациентов с лучевыми повреждениями мочевого пузыря.
Время, прошедшее от первых клинических проявлений заболевания до первого обращения пациенток в клинику для обследования и лечения, составило от 3 месяцев до 10 лет (рис. 2).
У пациенток с поздними лучевыми повреждениями мочевого пузыря, обследованных нами, имелась клиническая картина заболевания в виде дизурических проявлений, периодической гематурии и болей в проекции мочевого пузыря. У 6 пациенток мочеиспускание отсутствовало ввиду наличия пузырно-влагалищного свища больших размеров и полного недержания мочи, в том числе в положении лежа. Те пациентки, у которых мочеиспускание было сохранено, предъявляли жалобы на частые позывы к мочеиспусканию – средняя частота в течение суток составила 7,9±1,8 раз. По заполненным дневникам мочеиспусканий было отмечено снижение функциональной емкости мочевого пузыря, средний эффективный объем мочевого пузыря составил 187,5±32 мл. Одной из основных жалоб, предъявляемых пациентками, являлось периодическое наличие примеси крови в моче. На момент обращения в клинику макрогематурия имелась у 5 пациенток, у 9 по данным общего анализа мочи определялась микрогематурия (от 12 до 30 эритроцитов в поле зрения).
При осмотре на гинекологическом кресле пациенток с пузырно-влагалищными свищами обращала на себя внимание бледность слизистых, указывающая на низкую васкуляризацию тканей, подвергнутых ионизирующему облучению. При цистоскопии также определялась бледная атрофичная слизистая с телеангиоэктазиями, у пациенток с гематурией имелись эрозивные дефекты слизистой.
Особое внимание было уделено морфологическим исследованиям эпителиального покрова слизистой мочевого пузыря методом световой микроскопии, СЭМНП и иммуногистохимическому исследованию биоптатов слизистой для оценки митотической активности клеток уротелия как показателя их пролиферативной способности. Также для оценки активности воспалительных процессов в слизистой мочевого пузыря методом гистохимии проводилось определение содержания уровня гистамина в мазках из проксимального отдела уретры.
При первичном обследовании у пациенток с поздними лучевыми повреждениями определялись типичные визуальные изменения слизистой с признаками атрофии, снижением кровоснабжения на микроциркуляторном уровне и наличием эрозивных дефектов слизистой, которые являлись источником гематурии. При морфологическом исследовании биоптатов методом световой микроскопии были выявлены типичные изменения в виде нарушения местного кровообращения, изменения в структуре эпителиального покрова (метаплазия в многослойный плоский с паракератозом) и выраженные фиброзные изменения тканей подслизистой и мышечной оболочек стенки мочевого пузыря со скудной воспалительной инфильтрацией и пролиферацией не многочисленных сосудов (рис. 3, 4).
1
2
2
|
