Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс

Скачать 1.35 Mb.

Название	Инструкцию о порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по омс
страница	5/9
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9

АМ.П.

* по данной форме заполнятся акт при проведении повторного МЭК

Фирменный бланк ТФОМС/СМО

Табличная форма акта № ___от________ (дата)

медико-экономического контроля счета № ________ от ________

за оказанную медицинскую помощь

в медицинской организации: ____________________________________________

(наименование)

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре) с разбивкой по:

коду специалиста медицинской организации
коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей стационарную помощь, - койки)

№ п/п в ре-естре	№ полиса ОМС	Код по МКБ-10	Дата начала лечения (выписки рецепта)	Дата окончания лечения (отпуска рецепта)	Код дефекта / нарушения	Расшифровка кода дефекта / нарушения	Сумма неоплаты (руб.)


Итого по акту на сумму
в т.ч. по коду:

Профиль отделения (койки) или специалиста	Предоставлено к оплате		Отказано в оплате		Оплатить
Профиль отделения (койки) или специалиста	кол-во	сумма	кол-во	сумма	кол-во	сумма

Итого по счету:
Исполнитель ______________ подпись ____________ расшифровка подписи
Должность, подпись

ответственного лица СМО (ТФОМС), утверждающего Акт __________подпись ________расшифровка подписи
М.П.
Должность, подпись руководителя

медицинской организации, ознакомившегося с Актом ________________

М.П

Дата «______»________________20____г.
РЕЕСТР АКТОВ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

№

от

г.

Период

201

г.

201

г.

Вид медико-экономического контроля:

(первичный – 1, повторный – 2)

Название СМО _______________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации, предоставившей счет ______________________________________
На анализ предоставлены реестры счетов (счета) за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам.

1. Всего предоставлено счетов на сумму

руб.

№/п	№ счета	Дата счета	Сумма, предъявленная к оплате, руб.	Сумма, принятая к оплате, рубл.	Сумма, отклоненная от оплаты, руб.
Базовая программа ОМС
Скорая медицинская помощь

Амбулаторная помощь

Стационарная помощь

Медицинская помощь в условиях дневного стационара

Программа ОМС, превышающая базовую программу
Амбулаторная помощь

Стационарная помощь

Медицинская помощь в условиях дневного стационара

Паллиативная стационарная помощь

2. Не подлежит оплате:

Стационарная медицинская помощь

Код медицинской помощи	Наименование кода медицинской помощи	N индивидуального счета	Период (месяц)	N полиса ОМС	Код территории страхования	Код причины отказа в оплате	Сумма, подлежащая отказу в оплате	Код финансовых санкций	Сумма финансовых санкций	Примечания

2. Медицинская помощь в условиях дневного стационара

Код медицинской помощи	Наименование кода медицинской помощи	N индивидуального счета	Период (месяц)	N полиса ОМС	Код территории страхования	Код причины отказа в оплате	Сумма, подлежащая отказу в оплате	Код финансовых санкций	Сумма финансовых санкций	Примечания

3. Амбулаторная медицинская помощь

Код медицинской помощи	Наименование кода медицинской помощи	N индивидуального счета	Период (месяц)	N полиса ОМС	Код территории страхования	Код причины отказа в оплате	Сумма, подлежащая отказу в оплате	Код финансовых санкций	Сумма финансовых санкций	Примечания

3. Не принято к оплате в связи с превышением распределенных объемов медицинских услуг на общую сумму _________________ руб.:

3.1 .в рамках базовой программы ОМС:

за стационарную медицинскую помощь на сумму _____________ руб.;

за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму _____ руб.;

за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму _____ руб.;

за скорую медицинскую помощь на сумму ____ руб

3.2 .в рамках программы ОМС превышающей базовую:

за стационарную медицинскую помощь на сумму _____________ руб.;

за медицинскую помощь в дневном стационаре на сумму _____ руб.;

за амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь на сумму _____ руб.;

за скорую медицинскую помощь на сумму ____ руб

Код вида ТП ОМС	Код условий оказания медицинской помощи	Код медицинской помощи	Наименование кода медицинской помощи	Период, в котором произошло превышение распределенных объемов (месяц)	Объем превышения распределенных объемов медицинских услуг (ЗС, к/д., посещений,обращений, УЕТ)	Сумма, не подлежащая оплате в связи с превышением распределенных объемов	Сумма, не принятая к оплате в связи с превышением распределенных объемов	В т.ч.: до проведения повторного МЭК	Сумма, удерживаемая в текущем месяце	Сумма, подлежащая удержанию в последующий период

Руководитель СМО (директор СМО) ________________ «___»________20___г.

Специалист проводивший МЭК ________________ «___»________20___г.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Похожие:

	О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности... Методические рекомендации предназначены для руководителей органов управления здравоохранения и медицинских организаций Красноярского...		Приказ от 5 декабря 2012 г. N 477 об утверждении регламента взаимодействия... С целью организации взаимодействия в 2013 году участников обязательного медицинского страхования Свердловской области в связи с переходом...
	Во исполнение приказа фомс от 09. 09. 2016 №169 о внесении изменений... Приложением №3 к Инструкции о порядке ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным...		Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи ...
	К «Инструкции по порядку оплаты и применению тарифов по медицинской помощи по тп омс» Условия оказания медицинской помощи в стационаре спб гбуз «Городская больница №40»		А. Законные представители; 3 ...
	Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества... Санкт-Петербурга (далее Методические рекомендации) разработаны в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 26. 11. 2008 n 750-142...		Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики,...
	Бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, совершенствования организации медицинской помощи и лекарственного...		Инструкция подключения к защищенному документообороту тфомс тюменской области В рамках Федерального закона №326-фз «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд омс, медицинские...
	Программа производственного контроля разрабатывается в медицинской... ...		Инструкция о порядке предоставления медицинскими организациями счетов... Тарифное соглашение на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по программе обязательного медицинского страхования (далее...
	Протокол О внедрении системы информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи в системе омс		Отчета Качество условий осуществления образовательной деятельности организации Условия для оказания психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи обучающимся
	Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи населению Бруцеллёз у взрослых Цель разработки протокола – внедрение медико-организационных и лечебно-диагностических подходов, которые отвечают положениям доказательной...		Приказ «О порядке определения государственными учреждениями здравоохранения Новосибирской области цен (тарифов) на оказываемые платные медицинские...

Руководство, инструкция по применению