Эталоны ответов
1. У пациентки, страдающей сахарным диабетом развилась диабетическая ( кетоацидотическая) кома, о чем свидетельствуют объективные данные: отсутствие сознания, дыхание по типу Куссмауля, явления дегидратации (снижение мышечного тонуса и тонуса глазных яблок), характерный запах ацетона в выдыхаемом воздухе, снижение АД.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
срочно вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);
взять у пациента кровь и мочу на исследования;
приготовить к приходу врача препараты для оказания неотложной помощи:
для внутривенного капельного введения - р-р Рингера, 4% р-р бикарбоната натрия, 5% р-р глюкозы, 0,9% р-р хлорида натрия;
препараты инсулина короткого действия (хоморап, илетин обычный, актрапид, инсулрап);
10% р-р кофеина, 1% р-р мезатона;
кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту;
д) обеспечить введение лекарственных препаратов по назначению врача.
3. Студент демонстрирует на фантоме технику катетеризации мочевого пузыря в соответствии с алгоритмом выполнения манипуляции.
ЗАДАЧА № 15
В медпункт обратился мужчина, 62 лет, у которого во время нервного перенапряжения час назад возник приступ жгучей боли за грудиной, которая не купируется нитроглицерином.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, тоны сердца приглушены, пульс 60 уд/мин, АД 160/100 мм рт. ст.,ЧДД 22 в мин.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику постановки очистительной клизмы.
Эталоны ответов
1. У пациента в течение часа держится жгучая боль за грудиной, возникшая во время нервного перенапряжения и не снимающаяся нитроглицерином. Данное состояние можно объяснить развившимся инфарктом миокарда.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;
создать психический и физический покой для обеспечения эмоционального комфорта и снятия стресса;
уложить больного на спину с приподнятым головным концом;
поставить горчичники на область грудины или втереть нитромазь на область сердца с целью уменьшения гипоксии миокарда;
осуществлять контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД) до приезда скорой помощи;
приготовить препараты:
р-р промедола;
р-р морфина;
р-р промедола;
р-р фентанила;
р-р гепарина
ж) выполнить все назначения врача.
3. Студент демонстрирует технику постановки очистительной клизмы в соответствии с алгоритмом выполнения манипуляции.
СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ТЕРАПИИ с курсом первичной медицинской помощи
ЗАДАЧА № 1
В пульмонологическом отделении находится пациентка С., 35 лет, с диагнозом пневмония нижней доли правого легкого.
Жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета. Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаропонижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы.
Объективно: состояние тяжелое, температура 39,50 С. Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД 32 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же притупление, при аускультации крепитация. Пульс 110 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.
Задания
Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Проведите инструктаж по сбору мокроты для исследования на посев с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.
Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового катетера на фантоме.
Эталоны ответов
Проблемы пациента:
Настоящие:
одышка;
лихорадка;
боль в грудной клетке;
слабость;
кашель с выделением мокроты;
психологические проблемы.
Потенциальные:
риск развития:
тяжелой дыхательной недостаточности;
сердечно-сосудистой недостаточности;
плеврита;
легочного кровотечения;
абсцедирования.
Приоритетные проблемы:
Краткосрочная цель: снижение температуры тела в течение 3-5 дней до нормальных цифр.
Долгосрочная цель: поддерживание в норме температуры тела к моменту выписки.
План
|
Мотивация
|
1. Измерять температуру тела каждые 2-3 часа
|
Контроль за температурой тела для ранней диагностики осложнений и оказания соответствующей помощи больному
|
2.Согреть больную (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больную, дать теплый сладкий чай)
|
Осуществляется в период падения температуры для согревания больной, уменьшения теплоотдачи
|
3.Обеспечить обильное витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника)
|
Для снижения интоксикации
|
4. Орошать слизистую рта и губ водой, смазывать вазелиновым маслом, 20% р-ром буры в глицерине трещины на губах
|
Для ликвидации сухости слизистой рта и губ
|
5. Постоянно наблюдать за больной при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры
|
Для предупреждения травм
|
6. Измерять АД и пульс, частоту дыхания
|
Для ранней диагностики тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности
|
7.Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи
|
Для предупреждения нарушений выделительной функции кожи, профилактики пролежней
|
8.Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии
|
Для предупреждения нарушений сознания, судорог и других осложнений со стороны ЦНС
|
9. При критическом понижении температуры:
- приподнять ножной конец кровати, убрать подушку;
- вызвать врача;
- обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай;
- приготовить 10% р-р кофеина;
- сменить белье, протереть насухо
|
Для профилактики острой сосудистой недостаточности
|
10. Выполнять назначения врача
|
Для эффективного лечения
|
Оценка: через 3-5 дней температура больного снизилась до нормы без осложнений, цель достигнута.
Студент демонстрирует инструктаж по сбору мокроты для исследования на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам.
Студент демонстрирует технику проведения оксигенотерапии на муляже в соответствии с алгоритмом действий.
ЗАДАЧА № 2
В пульмонологическом отделении находится на лечении пациент Т., 68 лет, c диагнозом пневмония.
Жалобы на выраженную слабость, головную боль, кашель с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты, однократно отмечал примесь крови в мокроте.
Пациент лечился самостоятельно дома около 10 дней, принимал аспирин, анальгин. Вчера к вечеру состояние ухудшилось, поднялась температура до 400 С с ознобом, к утру упала до 360 С с обильным потоотделением. За ночь 3 раза менял рубашку. Усилился кашель, появилась обильная гнойная мокрота. Больной заторможен, на вопросы отвечает с усилием, безразличен к окружающим.
Объективно: при перкуссии справа под лопаткой определяется участок притупления перкуторного звука. Дыхание амфорическое, выслушиваются крупнопузырчатые влажные хрипы.
Рентгенологические данные: в нижней доле правого легкого интенсивная инфильтративная тень, в центре которой определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости.
Общий анализ крови: повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Задания
Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Объясните технику проведения постурального дренажа и элементы дыхательной гимнастики, направленной на стимуляцию отхождения мокроты.
Продемонстрируйте технику разведения и в/м введения бензилпенициллина натриевой соли.
Эталоны ответов
Проблемы пациента
Настоящие:
лихорадка;
кашель со зловонной мокротой;
беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные:
ухудшение состояния пациента,
связанное с развитием осложнений,
кровотечение,
дыхательная недостаточность.
Приоритетная проблема:
кашель с обильной гнойной мокротой.
Краткосрочная цель: пациент отметит улучшение отхождения мокроты к концу недели.
Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на кашель со зловонной мокротой к моменту выписки.
План
|
Мотивация
|
1. Обеспечить пациента плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором
|
Для сбора мокроты с гигиенической целью
|
2. Создать пациенту удобное положение в постели (постуральный дренаж)
|
Для облегчения дыхания и лучшего отхождения мокроты
|
3. Обучить пациента правильному поведению при кашле
|
Для активного участия пациента в процессе выздоровления
|
4. Обучить пациента дыхательной гимнастике, направленной на стимуляцию кашля.
|
Для улучшения кровообращения и отхождения мокроты
|
5. Контролировать выполнение пациентом комплекса дыхательных упражнений
|
Для улучшения микроциркуляции в легочной ткани
|
6. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты
|
Для улучшения аэрации легких, обогащения воздуха кислородом
|
7. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания пациента с высоким содержанием белков, витаминов и микроэлементов.
|
Для компенсации потери белка и повышения защитных сил организма
|
8. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента: измерение АД, ЧДД, пульса, температуры тела.
|
Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений
|
9. Выполнять назначения врача
|
Для эффективного лечения
|
|
