Термины и определения:
Медицинские организации (далее – МО) - организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
Медицинские организации первого уровня – медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа):
первичную медико-санитарную помощь;
и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь по 4 профилям, включая терапевтический, хирургический и педиатрический профиль;
и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;
и (или) паллиативную медицинскую помощь.
Медицинские организации второго уровня – медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие в том числе специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь по 5 и более профилям медицинской помощи и (или) населению нескольких муниципальных образований, а также специализированные больницы, больницы скорой медицинской помощи, центры, диспансеры (противотуберкулезные, психоневрологические, наркологические и иные).
Медицинские организации третьего уровня – медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие населению высокотехнологичную медицинскую помощь.
Предельная стоимость - предельный размер оплаты медицинской помощи, соответствующий установленным объемам предоставления медицинской помощи и финансовым средствам в разрезе условий оказания с выделением высокотехнологичной медицинской помощи.
Посещение - единица объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях при взаимодействии пациента с врачом, средним медицинским персоналом (фельдшер, акушерка, медицинская сестра, работающая на ФАПе), ведущим самостоятельный прием, в том числе в условиях ФАПа, по поводу заболевания или с профилактической целью с последующей записью в медицинской карте амбулаторного пациента.
Законченный случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации ТП ОМС.
Клинико-статистическая группа заболеваний (далее - КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).
Базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий (средняя стоимость законченного случая лечения).
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
При оказании скорой медицинской помощи, в случае необходимости, осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовом периоде и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).
Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования, а также без оказания медицинской помощи.
Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию - отражает размер средств ОМС, необходимых для компенсации затрат в соответствии с ТП ОМС в расчете на 1 застрахованное лицо.
Подушевая оплата медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторных условиях - механизм финансирования медицинской организации, имеющей прикрепленное население, при котором объем выделяемых средств рассчитывается, исходя из количества прикрепившихся застрахованных лиц и размера дифференцированного подушевого норматива финансирования.
Дифференцированный подушевой норматив финансирования при оплате медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторных условиях - объем финансирования в расчете на одного прикрепленного застрахованного по ОМС жителя.
Медицинские организации прикрепления (далее – МО-прикрепления) – медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, участвующие в реализации ТП ОМС и имеющие прикрепленное население - застрахованное по ОМС в Красноярском крае, оплата медицинской помощи которых осуществляется по подушевому нормативу.
Медицинские организации – исполнители (далее – МО-исполнители) – медицинские организации, оказывающие внешние медицинские услуги. МО-прикрепления является одновременно МО-исполнителем в случае оказания внешних медицинских услуг не прикрепленным гражданам.
Внешние медицинские услуги - консультативные, диагностические, лечебные услуги, оказываемые в амбулаторных условиях застрахованным по ОМС гражданам, не прикрепленным к МО-исполнителю, по направлению МО-прикрепления.
ОСОБЕННОСТИ ТАРИФНОГО СОГЛАШЕНИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ НА 2017 ГОД.
Тарифное соглашение системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2017 год (далее – Тарифное соглашение) сформировано в соответствии с Требованиями к структуре и содержанию Тарифного соглашения, установленными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 18.11.2014 № 200.
Тарифное соглашение на 2017 год предусматривает:
1. Перечень требований к медицинским организациям и страховым медицинским организациям системы ОМС, которые сформированы на основании норм Федерального закона от 22.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
2. Совершенствование способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результат деятельности медицинских организаций:
2.1. Переход на подушевое финансирование на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).
2.2. Внедрение федеральной модели оплаты медицинской помощи в условиях дневных стационаров и в стационарных условиях, сформированных на основе клинико-статистических групп заболеваний.
3. Планирование объемов медицинской помощи и расходов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования на основе КСГ.
4. Совершенствование порядка контроля за выполнением программы ОМС:
на базе ТФОМС Красноярского края осуществляется ежемесячный контроль выполнения территориальной программы ОМС (оценка показателей результативности деятельности медицинских организаций);
по результатам мониторинга выполнения территориальной программы ОМС формирование поручений страховым медицинским организациям по планированию МЭЭ и ЭКМП;
результаты контрольных мероприятий рассматриваются на заседаниях рабочей группы и комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
ПЕРЕЧЕНЬ ТРЕБОВАНИЙ К МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ И СТРАХОВЫМ МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.
Руководствуясь Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», с целью реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования Тарифное соглашение основано на следующих принципах:
приоритетность законных прав и интересов граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи по программе ОМС;
обязательность исполнения сторонами Тарифного соглашения и договорных обязательств в системе ОМС, безусловность ответственности за их исполнение;
преемственность при реализации государственной политики в сфере здравоохранения и ОМС: финансирование через систему ОМС проекта «Здоровье», мероприятий по модернизации здравоохранения, программы «Развитие здравоохранения» до 2020 года;
эквивалентность оплаты фактически оказанной медицинской помощи результатам деятельности в соответствии с критериями оценки и показателей результативности;
программно-целевое финансирование, направленное на достижение результативности. Эффективность использования средств ОМС, при обеспечении доступности и качества медицинской помощи;
полноты, достоверности, своевременности предоставления информации, и ответственности за действительность сведений, в соответствии с которым обеспечивается предоставление участниками системы ОМС в соответствии с нормативными документами, условиями договоров в сфере ОМС, полной и актуальной информации, соответствующей реальным фактам, первичным учетным документам, правдиво отражающей действительное состояние дел, и обеспечивающей возможность принятия на ее основе управленческих решений.
Участники обязательного медицинского страхования несут гражданско-правовую ответственность за нарушение принципов обязательности исполнения сторонами Тарифного соглашения и договорных обязательств в системе ОМС, полноты, достоверности, своевременности предоставления информации, включая применение штрафных санкций; финансовой и дисциплинарной ответственности к руководителю организации; исключения из системы ОМС Красноярского края, путем инициирования отзыва лицензии, расторжения договоров в сфере ОМС.
Следуя основным принципам, к медицинским организациям и страховым медицинским организациям установлены требования.
Требования к медицинским организациям:
- осуществление деятельности в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и неправомерности отказа застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;
- оказание медицинской помощи по видам медицинской деятельности в соответствии с действующими лицензиями медицинской организации, условиями лицензии (перечнем видов работ (услуг), относящихся к медицинской деятельности);
- обязанность бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках ТП ОМС;
- готовность выполнения медицинской организацией ТП ОМС и достижения целевых показателей доступности и качества медицинской помощи в том числе:
оказания первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи по группам заболеваний и состояниям, входящим в базовую программу ОМС;
соответствие кадрового состава врачей и среднего медицинского персонала штатным нормативам для соответствующих медицинских организаций;
наличие подготовленных специалистов, имеющих соответствующие сертификаты или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи;
- обеспечение внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи;
- готовность оказывать медицинскую помощь в соответствии с порядками оказания медицинской помощи. В случае возникновения обстоятельств, которые могут привести к нарушению требований оказания медицинской помощи, в течение трех рабочих дней представить в страховые медицинские организации сведения о возникших обстоятельствах;
- повышение роли отделений и кабинетов медицинской профилактики по развитию индивидуальных форм профилактической работы с населением по коррекции факторов риска и повышению мотивации к ведению здорового образа жизни;
- осуществление мероприятий, направленных на раннюю диагностику и профилактику артериальной гипертонии и ее осложнений, предупреждение, раннее выявление сердечно-сосудистых заболеваний;
- использование средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с ТП ОМС, по целевому назначению;
- ведение раздельного учета по операциям со средствами обязательного медицинского страхования;
- ведение персонифицированного учета сведений о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, и примененных лекарственных препаратах и расходных материалах;
- обеспечение достоверности и своевременности предоставления отчетности о деятельности в сфере ОМС;
- обеспечение достоверности и своевременности предоставления счетов на оплату медицинской помощи, информации о фактически оказанной медицинской помощи;
- соблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе предельных сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;
- реализация прав гражданина на выбор медицинской организации и врача;
- организация прикрепления граждан к медицинской организации, к участковому врачу для оказания ПМСП в амбулаторных условиях, обеспечить ведение паспортов участков;
- наличие программно-технических средств, обеспечивающих:
ведение персонифицированного учета застрахованных лиц и оказанной им медицинской помощи;
информационный обмен с ТФОМС Красноярского края и СМО в электронном виде с соблюдением условий защиты передаваемых данных и соблюдением форматов и состава данных;
- наличие приказа, определяющего работников медицинской организации, допущенных к работе со сведениями персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
- наличие собственного официального сайта в сети «Интернет» с размещением информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
- организация информирования застрахованных лиц на информационных стендах, размещенных в медицинской организации, с указанием сведений о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых установлен ТП ОМС на 2017 год;
- внедрение современных информационных технологий при оказании медицинской помощи, в том числе автоматизированной записи на прием к врачу с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и информационно-справочных сенсорных терминалов, записи к врачу по многоканальному телефону, обмена телемедицинскими данными, внедрение технологии дистанционного консультирования;
- информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».
Требования к страховым медицинским организациям (далее – СМО):
- наличие лицензии, выданной федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности;
- осуществление своей деятельности в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией;
- получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;
- организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности;
- ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета;
- наличие консультационно-справочной службы, обеспечивающей: организацию приема застрахованных лиц; учет обращений и заявлений застрахованных лиц; учет принятых мер по обращению;
- наличие юридической службы, обеспечивающей защиту прав застрахованных. Осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством РФ;
- наличие службы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;
- при проведении внешних контрольных мероприятий осуществлять контроль наличия в медицинской организации системы внутреннего контроля качества медицинской помощи и эффективности ее проведения;
- наличие у СМО собственного официального сайта в сети «Интернет»;
- осуществление информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи в порядке, установленном правилами ОМС;
- содействие активному привлечению застрахованных лиц к прохождению диспансеризации;
- использование полученных по договору о финансовом обеспечении ОМС средств по целевому назначению;
- наличие документа, подтверждающего право СМО на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, защите персональных данных;
- наличие сертифицированных программно-технических средств, обеспечивающих:
защиту персональных данных, обрабатываемых в СМО;
ведение персонифицированного учета застрахованных лиц и оказанной им медицинской помощи;
информационный обмен с ТФОМС и медицинским организациями в электронном виде с соблюдением условий защиты передаваемых данных и соблюдением форматов и состава данных;
сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами ОМС и участниками ОМС.
|
