Порядок сверки принятых к оплате реестров счетов медицинских учреждений со списком признанных страховых случаев по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве Красноярского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - ФСС).
В соответствии с оглашением об информационном обмене и взаимодействии между ТФОМС Красноярского края и Государственным учреждением - Красноярским региональным отделением ФСС, ТФОМС Красноярского края ежемесячно получает от ФСС данные о застрахованных гражданах, получивших медицинскую помощь в связи с повреждением здоровья вследствие несчастных случаев на производстве (список страховых случаев ФСС) и проводит сверку реестров счетов МУ. Цель сверки: выявление случаев двойного финансирования для обеспечения рационального расходования средств обязательного медицинского страхования при реализации Закона Российской Федерации от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний при реализации Федерального закона от 24.07.1998 №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», постановления Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 №286 «Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее - постановление Правительства РФ от 15.05.2006 №286).
ТФОМС Красноярского края проводит сверку списка страховых случаев ФСС с БД застрахованных граждан. Каждой сверенной записи присваивает индивидуальный номер КФОМС (IND_CFOND). По сверенным записям формирует списки для каждой СМО с целью проверки поданных на оплату реестров счетов МУ для исключения случаев оказания медпомощи, подлежащих оплате через ФСС в соответствии с приложением 1.
СМО, на основании данных в файле, проводят экспертизу первичной медицинской документации и снимают с оплаты указанные случаи оказания медицинской помощи. Сведения о факте снятия с оплаты передают в КФОМС в файле корректировок ранее принятых к оплате реестров счетов.
Приложение 1
Формат данных ФСС, о застрахованных гражданах, получивших МП в связи с повреждением здоровья вследствие несчастных случаев на производстве
ТФОМС Красноярского края формирует и передает в СМО список страховых случаев ФСС по производственному травматизму, сверенный с БД ЗГ.
Файл передается ежемесячно после __ числа каждого месяца.
Имя файла FSSXXXXYYMMDD.DBF, где FSS – обязательный префикс файла, ХХХХ – код СМО, для которой формируется список, YYMMDD - соответственно, 2 последние цифры номера года , месяц и день формирования файла.
При формировании данных используется код ASCII, кодовая страница 866. Выравнивание в символьных полях производится по левому краю. Передаваемый файл архивируется архиватором Zip. Имя архивного файла совпадает с именем файла данных, расширение «zip».
Формат файла FSSXXXXYYMMDD.DBF
№ п/п
|
Имя поля
|
Тип
|
Размер
|
Содержание
|
1
|
IND_CFOND
|
Char
|
20
|
Индивидуальный код КФОМС
|
2
|
FAM
|
Char
|
40
|
Фамилия пострадавшего
|
3
|
IM
|
Char
|
40
|
Имя пострадавшего
|
4
|
OT
|
Char
|
40
|
Отчество пострадавшего
|
5
|
W
|
Char
|
1
|
Пол пострадавшего
|
6
|
DR
|
Date
|
8
|
Дата рождения пострадавшего
|
7
|
L_NAMEF
|
Char
|
150
|
Наименование МО (по данным ФСС)
|
8
|
L_ADRESS
|
Char
|
150
|
Адрес МО, оказавшего медицинскую помощь (по данным ФСС)
|
9
|
DATA_NS
|
Char
|
8
|
Дата страхового несчастного случая
|
10
|
KOD_T
|
Num
|
1
|
Код тяжести несчастного случая (1- страховой по социальному страхованию, 2- тяжелый)
|
11
|
DIAG
|
Char
|
7
|
Диагноз
|
12
|
DL
|
Char
|
8
|
Дата начала лечения
|
Приложение №9
к «Порядку информационного обмена»
Порядок передачи информации о фактическом финансировании СМО медицинских организаций по программе ОМС.
Настоящий стандарт устанавливает форматы данных для предоставления СМО сведений о фактическом финансировании МО за отчетный период, установленный ТФОМС. Состав передаваемой информации:
Сальдо на начало отчетного периода (Приложение 1).
Сведения о платежных документах (Приложение 2).
Акт приема-передачи файлов (Приложение 3).
Форматно-логический контроль (Приложение 4).
Данные передаются в формате DBF-IV, кодовая страница – 866.
Приложение 1
Сальдо на начало отчетного периода.
Имя файла FSAL.DBF, где FSAL – обязательный префикс.
Имя поля
|
Размер
|
Значение
|
CODSK
|
CHAR(6)
|
Код СМО (страховой медицинской организации)
|
LPU_ID
|
NUM(6)
|
Код МО (медицинской организации)
|
COD_VD
|
CHAR(4)
|
Код вида помощи: 1000 – стационар круглосуточного пребывания, 5555 – амбулаторно-поликлиническая помощь, 3000 – стационар дневного пребывания,
6666 – внешние услуги, 3333 - скорая медицинская помощь,
|
DAT_N
|
DATE
|
Дата начала периода отчета
|
DAT_K
|
DATE
|
Дата окончания периода отчета
|
S_OMS
|
NUM(14,2)
|
Сальдо на начало отчетного периода по базовой программе ОМС («-» дебет/аванс, «+» кредит/долг)
|
S_NSZ
|
NUM(14,2)
|
Сальдо на начало отчетного периода по НСЗ ФОМС (ФГУ) («-» дебет/аванс, «+» кредит/долг)
|
S_OMS_P
|
NUM(14,2)
|
Сальдо за предшествующий период по базовой программе ОМС («-» дебет/аванс, «+» кредит/долг)
|
S_NSZ_P
|
NUM(14,2)
|
Сальдо за предшествующий период по НСЗ ФОМС (ФГУ) («-» дебет/аванс, «+» кредит/долг)
|
Комментарий: Все поля обязательны для заполнения.
Приложение 2
Сведения о платежных документах
Имя файла FPAY.DBF, где FPAY – обязательный префикс.
Имя поля
|
Размер
|
Значение
|
CODSK
|
CHAR(6)
|
Код СМО (страховой медицинской организации)
|
LPU_ID
|
NUM(6)
|
Код МО (медицинской организации)
|
COD_VD
|
CHAR(4)
|
Код условия оказания помощи: 1000 – стационар круглосуточного пребывания, 5555 – амбулаторно-поликлиническая помощь, 3000 – стационар дневного пребывания,
6666 – внешние услуги, 3333 - скорая медицинская помощь,
|
DAT_N
|
DATE
|
Дата начала периода отчета
|
DAT_K
|
DATE
|
Дата окончания периода отчета
|
FIN_TYPE
|
NUM(1)
|
Вид финансирования: 0 – Аванс на текущий период, 1 – Окончательный расчет; 2 – Аванс на следующий период
|
PAY_NUM
|
CHAR(15)
|
Номер платежного поручения
|
PAY_DATE
|
DATE
|
Дата перечисления средств
|
FIN_OMS
|
NUM(14,2)
|
Финансирование по базовой программе ОМС (ЕСЛИ НЕ ОПЛАЧИВАЛИ ТО 0)
|
FIN _NSZ
|
NUM(14,2)
|
Средства НСЗ ФОМС (ФГУ) (ЕСЛИ НЕ ОПЛАЧИВАЛИ ТО 0)
|
Комментарий: Все поля обязательны для заполнения.
Приложение 3
Прочие корректировки
Имя файла FSLD.DBF, где FSLD – обязательный префикс.
Имя поля
|
Размер
|
Значение
|
CODSK
|
CHAR(6)
|
Код СМО
|
LPU_ID
|
NUM(6)
|
Код МО
|
COD_VD
|
CHAR(4)
|
Код вида помощи: 1000 – стационар круглосуточного пребывания, 5555 – АПП, 3000 – стационар дневного пребывания, 6666 – внешние услуги, 3333 - СМП,
|
DAT_N
|
DATE
|
Дата начала периода отчета
|
DAT_K
|
DATE
|
Дата окончания периода отчета
|
PCORR_OMS
|
NUM(14,2)
|
Сумма корректировки по базовой программе ОМС. Сумма снятия (со знаком плюс) или добавления (со знаком минус).
|
PCORR_NSZ
|
NUM(14,2)
|
Сумма корректировки по НСЗ ФОМС (ФГУ). Сумма снятия (со знаком плюс) или добавления (со знаком минус).
|
В таблицу вносятся сведения о переносе сальдо расчетов при реорганизации медицинской организации, о переносе средств с одного вида медицинской помощи на другой в счет оплаты реестров. Схемы переноса задаются нужным количеством записей.
Файлы упаковывается архиватором ZIP. Имя архива имеет формат AFINXXXX_DDMMYYYY_NN.ZIP, где AFIN – обязательный префикс для файлов по авансовому финансированию, или PFINXXXX_DDMMYYYY_NN.ZIP, где PFIN – обязательный префикс для файлов по окончательному расчету, или FINXXXX_DDMMYYYY_NN.ZIP, где FIN – обязательный префикс для файлов по авансовому финансированию и окончательному расчету одновременно («общий» файл), XXXX – код СМО, DDMMYYYY – дата окончания отчетного периода, NN – порядковый номер.
Отчет предоставляется ежемесячно до 5-го числа месяца, следующего за отчетным.
Файл FSLD.DBF и FSAL.DBF заполняются информацией только при подаче информации об окончательном расчете или в «общем» файле (с префиксом FIN), а в остальных случаях подаются пустыми Приложение 4.
|
