Клинические рекомендации по психосоматической медицине (проект)

Байкальская психосоматичесая ассоциация


Клинические рекомендации

по психосоматической
медицине
(ПРОЕКТ)

04.05.2018




Основу психосоматики составляет концепция взаимосвязи и взаимовлияния психических и физических процессов в организме человека. В современной терапевтической практике психосоматический подход реализуется в рамках биопсихосоциальной модели медицины, предполагающей учет биологических, личностно-психологических и социальных факторов в развитии и течении заболеваний, что предполагает комплексную коррекцию состояния с помощью не только медикаментозных, но и психотерапевтических методов, осуществляемую, при необходимости, совместно с психиатрами и психотерапевтами.

Выделяют разнообразные психосоматические взаимосвязи, включающие: 1) психические нарушения, реализующеся в форме соматизированных симптомов; 2) психогенные психические расстройства, отражающие реакцию личности на соматическое заболевание; 3) психические расстройства, обусловленные соматическими болезнями; 4) соматические заболевания, возникающие или обостряющиеся под влиянием психогенных факторов.

Для практикующих врачей непсихиатрических специальностей важное значение имеет своевременное выявление в первую очередь тревожных и депрессивных расстройств и, при наличии показаний, выбор эффективного и безопасного лечения.

1. Эпидемиология

В крупнейших популяционных исследованиях ECNP/EBC и NCS-R психические расстройства отмечены у 26–38% населения, включая тревожные расстройства в 14–18%, расстройства настроения в 8–10%. Исследования пациентов врачей общей практики и соматических госпиталей выявили повышение в 1,5–2 раза частоты депрессивных, стрессовых и соматоформных расстройств [PREDICT, MAS, DASMAP]. У женщин депрессивные и тревожные расстройства наблюдаются в 1.7–2 раза чаще, чем у мужчин.

Среди пациентов российских поликлиник и стационаров в 47 % выявляли симптомы депрессии, причем в 24 % были показания для медикаментозного лечения (КОМПАС). С возрастом распространенность депрессии увеличивается, например, симптомы депрессии наблюдаются у каждого третьего пациента старше 65 лет.

2. Классификация и формулировка диагноза

В медицинской практике вопросы оформления диагноза играют существенную роль. На основании диагноза определяют профильность койки, длительность пребывания пациента в стационаре и нетрудоспособность.

Подготовленный врач непсихиатр может устанавливать диагноз нетяжелого психического расстройства, которые чаще всего являются сопутствующим, и проводить лечение, соответствующее диагнозу.

При необходимости уточнения диагноза и лечения пациента следует направить к психиатру. Ведение психических расстройств у пациентов с соматическими болезнями должен осуществлять психиатр, прошедший специальную подготовку.

"Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (N 3185-1 от 02.07.1992) не запрещает врачам непсихиатрических специальностей уста навливать диагноз психического расстройства и проводить соответствующее лечение.

Основой для постановки диагноза является Международная классификация болезней (МКБ-10), в специальном разделе которой приводятся исследовательские диагностические критерии психических расстройств. В практике интерниста наибольшее значение имеют следующие рубрики МКБ-10:

F04–07: Органические, включая симптоматические, психические расстройства.

F30–39: Расстройства настроения.

F40–48: Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства.

В ряде случаев психическое расстройством может быть основным диагнозом в практике интерниста, при невозможности своевременной консультации психиатра. Например, у женщины имеются приступы сердцебиений и болей в груди, связанных с паническим расстройством при отсутствии других соматических заболеваний. Если устанавить диагноз вегетативной дисфункции или ишемической болезни сердца, что встречается в практике, то в дальнейшем часто проводится неадекватное лечение.
Приведем несколько примеров оформления диагноза:

1. 
   Ds: ИБС: инфаркт миокарда с подъемом ST передней стенки левого желудочка (12.05.17).
   

Осложнения: Тревожно-депрессивная реакция.

2. 
   Ds: Сахарный диабет 2 типа.
   

Сопутствующий Ds: Генерализовнное тревожное расстройство.

3. 
   Ds: Гипертоническая болезнь, гипертонический криз с энцефалопатией, обусловленный острым стрессом.
   
4. 
   Ds: Постпрандиальный дистресс-синдром, обусловленный пролонгированной депрессивной реакцией.
   
5. 
   Ds: Кардиалгия, обусловленная реакцией утраты.
   
6. 
   Ds: Паническое расстройство с сердцебиением и кардиалгией.
   
7. 
   Ds: Бронхиальная астма, идиопатическая, неконтролируемая.
   

Сопутствующий Ds: Рекуррентное депрессивное расстройство, депрессивный эпизод.