     На правах рукописи
Меркулов Евгений Владимирович
Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме
14.01.13-лучевая диагностика, лучевая терапия
14.01.05-кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в отделе рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения и отделе неотложной кардиологии НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России
Научные консультанты:
Доктор медицинских наук, профессор Самко Анатолий Николаевич
Доктор медицинских наук, профессор Руда Михаил Яковлевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Абугов Сергей Александрович
Руководитель отдела рентгенохирургии и аритмологии ФГБУ "Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН;
Доктор медицинских наук, профессор Коков Леонид Сергеевич
Руководитель отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУ «НИИ Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента Здравоохранения г. Москва;
Доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Борис Алексеевич
Заведующий кафедрой кардиологии ФГБУ «Учебно-научного центра Управления Делами Президента Российской Федерации», научный руководитель ЦКБ УДП РФ
Ведущая организация:
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева» Российской академии медицинских наук
Защита состоится 12 декабря 2013 года в 1330 часов на заседании диссертационного совета ФГБУ «РКНПК» Минздрава России (Москва, ул. 3-я Черепковская д.15А).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» Минздрава России.
Автореферат разослан «___» ________________ 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
к.м.н., Полевая Т.Ю.
CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертония
АТ – антитромботическая терапия
ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация
ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование
ДИ – доверительнай интервал
иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ИМ бпST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ
ИМТ – индекс массы тела
КАГ – коронароангиография
КИН –контрастиндуцированная нефропатия
КШ –коронарное шунтирование
КШГ – коронарошунтография
ЛЖ – левый желудочек
НРС – нарушения ритма сердца
НС – нестабильная стенокардия
ОА – огибающая артерия
ОКС – острый коронарный синдром
ОКСпST – острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ
ОКСпST ПНА/ОА - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на -связанными ПНА или ОА
ОКСбпST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОР – относительный риск
ПИКС – постинфарктный кардиосклероз
ПКА – правая коронарная артерия
ПНА – передняя нисходящая артерия
РЦА – реваскуляризация целевых артерий
СВЛ – стенты выделяющие лекарства
СД – сахарный диабет
ССА – симптом-связанная артерия
СС - сердечная смертность
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания
ССО - сердечно-сосудистые осложнения
СтЛКА – ствол левой коронарной артерии
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
ФВ – фракция выброса
ФРК-фракционный резерв кровотока
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЭХОКГ – эхокардиография
Общая характеристика работы
Актуальность исследования
Впервые изменение СтЛКА было описано в 1912 году[Herrick, 1912], и до настоящего времени прогноз жизни у этих больных остается неблагоприятным. 3-х летняя смертность этих больных, находящихся на медикаментозном лечении составляет около 50% [Taylor и соавт, 1989; Cohen и соавт, 1975]. Несколько исследований показали значительно лучшие отдаленные результаты операции коронарного шунтирования (КШ) по сравнению с медикаментозной терапией у этих больных [Yusuf и соавт, 1994; Caracciolo и соавт, 1995], и поэтому, до настоящего момента операция КШ считается золотым стандартом в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) с поражением СтЛКА.
Гемодинамически значимый стеноз СтЛКА при остром коронарном синдроме (ОКС)встречается в 4-7% [Cohen, 1972;Stone, 1979]. Стеноз СтЛКА значительно ухудшает прогноз заболевания. В случае ОКС стеноз СтЛКА может быть как причиной развития ОКС, так и сопутствующим поражением, когда симптом-связанной (СМА) является другая коронарная артерия. В обоих случаях лечение СтЛКА сопряжено с повышенным риском осложнений.
До 2009г. выполнение чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при стенозированииСтЛКА входило в класс III рекомендацийACC/AHAпо ЧКВ[ACC/AHA, 2007], поэтому большинству больных с клинически значимым поражением СтЛКА выполнялась операция КШ. Тем не менее, к этому времени было опубликовано уже несколько работ, демонстрирующих хороший непосредственный успех ЧКВ при стенозе СтЛКА. В 2009 г. в рекомендациях ACC/AHA по ведению больных с ОКСпSTи ACC/AHA рекомендациях по ЧКВ была внесена поправка: ЧКВ незащищенного СтЛКА было отнесено в класс IIb с уровнем доказательности В[ACC/AHA, 2009], что несколько расширило показания для эндоваскулярного лечения. Результаты опубликованных в 2010 г. исследований привели к изменениям в Европейских рекомендация по реваскуляризации - ЧКВ СтЛКА перенесено в класс IIa с уровнем доказательности B[ESC, 2010].
Несмотря на большой интерес к изучению ЧКВ СтЛКА, тактика лечения больных с ОКС в случаях, когда это поражение обусловливает клиническую картину, или при его сопутствующем поражении, не ясна. Нам представлялось важным оценить влияние различных клинических и ангиографических факторов на выживаемость больных после ЧКВ СтЛКА при ОКС, а также проанализировать связь этих показателей с прогнозом заболевания.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является оценка эффективности и безопасности ЧКВСтЛКА при ОКС,изучение ближайших и отдаленных (5 лет и более) результатов интервенционного лечения, а также выработка тактики лечения и определение показаний для проведения ЧКВпри стенозе СтЛКА у больных ОКС.
Задачи исследования
Проанализировать непосредственный результат ЧКВ СтЛКА и госпитальные осложнения у больных ОКС.
Выявить и оценить клинические факторы, влияющие на прогноз после проведения ЧКВ СтЛКА при ОКС.
Выявить и оценить ангиографические факторы, влияющие на прогноз после проведения ЧКВ СтЛКА при ОКС.
Оценить клинические и ангиографические показания для ЧКВ СтЛКА, в т.ч. с учетом шкал Euroscore и SYNTAX..
Оценить отдаленные результаты ЧКВ СтЛКА у больных с ОКС.
Определить возможность выполнения ЧКВ СтЛКА лучевым доступом.
Выработать показания к проведению ЧКВ со стентированием СтЛКА у больных ОКС.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике проведен комплексный анализ клинических и ангиографических факторов, влияющих на прогноз при ЧКВ СтЛКА у больных ОКС. Выявлено, что прогноз хуже при ЧКВ СтЛКАу больных ОКС старше 75 лет, женщин, больных с сахарным диабетом, ФВ ЛЖ менее 35%, высоким индексом по шкалеGRACE и больных с кардиогенным шоком. Ангиографическими предвестниками неблагоприятного прогноза оказались: левый тип кровоснабжения сердца, окклюзия ПКА и поражение бифуркацииСтЛКА. Установлено, что применение лучевого доступа при ЧКВ СтЛКА значительно снижает риск местных осложнений при проведении вмешательства.
Показано, что повышение индекса массы тела (ИМТ) >25 г/м2 является предвестником благоприятного течения заболевания при ЧКВ СтЛКАв отдаленном периоде.
Выявлено, что у больных с низким индексом по шкалам EuroScoreи SYNTAX вероятность ССО при длительном наблюдении наименьшая, а летальность минимальная. В тоже время у больных с высокиминдексом по шкалам EuroScoreи SYNTAX непосредственный и отдаленный прогноз наихудший. Сопутствующий СД значительно ухудшает прогноз у больных умеренного и высокого риска по шкалам EuroScoreи SYNTAX.
Впервые выявлена прогностическая ценность индекса по шкале GRACEпри ЧКВ СтЛКА при ОКС в отношении отдаленного прогноза.
Впервые изучена тактика одномоментного вмешательства на ИСА ПНА или ОА и стенозе СтЛКА.Такой подход к лечению оказался эффективным и безопасным.
Показано, что ЧКВ СтЛКА при ОКСбпST сопряжено с наименьшим риском госпитальных осложнений и наилучшим отдаленным прогнозом.
Практическая значимость
ЧКВ СтЛКА может быть рекомендовано как эффективный и относительно безопасный метод лечения больных с ОКС. Оно становится методом выбора, когда клиническая картина обусловлена, в основном, поражением СтЛКА, а хирургическое вмешательство по тем или иным причинам невозможно. Радиальный доступ является предпочтительным дл проведения вмешательства. В случае ОКСПSTи симптом-связанными ПНА или ОА возможно одномоментное стентирование ИСА и СтЛКА. Для стратификации риска развития ССО в период госпитализации и при долгосрочном наблюдении следует принимать во внимание возрастбольного – прогноз хуже у лиц старше 75 лет, пол- прогноз хуже у женщин, наличие СД, низкую ФВ ЛЖ (менее 35%), высокий индекс по шкале GRACE и клиническую картину кардиогенного шока. Неблагоприятными ангиографическими факторами являются левый тип кровоснабжения сердца, сопутствующая окклюзия ПКА и поражение бифуркацииСтЛКА.
Публикации
По теме диссертации опубликована 19 статей, 26 тезисов, 1 монография и главы в двух монографиях. Материалы диссертации доложены на 16российских и 42зарубежных конгрессах.
Объем и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 188страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы, полученные результаты и обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 4 отечественных и 194 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 35 рисунками.
Апробация диссертации состоялась 25 июня 2013г. на заседании Ученого Совета НИИ Кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК.
Материал и методы исследования
Структура исследования
За период с 2006 по 2012 гг. в отделе рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения ИКК им А.Л. Мясникова было выполнено 327 процедур ЧКВ СтЛКА, 269 из них выполнено больным с ОКС (таб. 1).
Таблица 1. Количество ЧКВ СтЛКА за 2006-2012 гг.
|
2006
|
2007
|
2008
|
2009
|
2010
|
2011
|
2012
|
Количество процедур
|
20
|
29
|
31
|
36
|
41
|
57
|
55
|
327 пациентов,перенесших ТКА СтЛКА
В работу было включено 269 больных с ОКС и поражением СтЛКА, которым в остром периоде заболевания проводилась ЧКВ СтЛКА, из них - 113 больных с ОКСпST, 156 больных с ОКСбпST (рис.1).
Стабильная стенокардия
n=58
ОКС
n=269
ОКС бп ST
n=156
ОКСпST
n=113
Симптом-связанныйСтЛКА
n=10
Симптом-связанные ПНА или ОА и сопутствующий стеноз СтЛКА
n=146
Инфаркт-связанныйСтЛКА
n=8
Инфаркт-связанные ПНА или ОА и сопутствующий стеноз СтЛКА
n=105
Рисунок 1. Группы больных, включенных в исследование.
Больные с ОКС проходили лечение на базе отдела неотложной кардиологии ИКК им. А. Л. Мясникова (руководитель – проф. М.Я Руда). Средний срок наблюдения составил 4,5 лет (19-60 месяцев) мес.
Критерии включения:
- больные с ОКС, причиной развития которого было поражение ветвей ЛКА при сопутствующем стенозе СтЛКА ≥ 50%;
- больные, у которых развитие ОКС обусловлено поражением СтЛКА;
Критерии исключения:
- отказ больного от проведения ЧКВ
- невозможность приема антиагрегантной терапии
- терминальная ХПН
- больные, перенесшие операцию КШ, с функционирующими шунтами в системе ЛКА
- больные с ятрогенным поражением СтЛКА при проведении интервенционных или других процедур.
Исследование не предполагало формирование групп сравнения с больными, леченными медикаментозно или оперативно.
Определения и термины, используемые в работе
ДиагнозОКСпST и ОКСбпST ставился в соответствии с последним (2012) пересмотром классификации и диагностических критериев ОКСпST и ОКСбпST Европейского общества кардиологов/Американской ассоциации сердца [ESC, 2012].
Нарушение мозгового кровообращения подтверждали в случае развития постоянного неврологического дефицита или при появлении достоверных изменений при компьютерной томографии головного мозга.
Под реваскуляризацией целевого сегмента артерии (РЦА) понималипроведениехирургической или чрезкожной реваскуляризации вследствие значительного (>50%) сужения просвета сосуда внутри стента или в 5 мм от его проксимальной или дистальной границ. Под реваскуляризацией целевых сосудов определяли необходимость в повторной реваскуляризации ранее леченных сосудов.
Согласно определениям AcademicResearchConsortium (ARC)[Cutlip, 2007], тромбоз стента разделяли на достоверный, возможный и вероятный, а также ранний (0- 30 день), поздний (31- 360 дней), или очень поздний (>360 дней). Достоверный тромбоз диагносцировали в случае развития ОКС с ангиографическим или аутопсийными признаками тромбоза или окклюзии коронарной артерии. Возможным тромбозом стента объясняли смерть от неизвестных причин в течение 30 дней после перенесенного ЧКВ или ИМ в бассейне целевой артерии при отсутствии ангиографического подтверждения. В случаях необъяснимой смерти в сроки более 30 дней от процедуры диагносцировали вероятный тромбоз.
Неблагоприятными сердечно-сосудистые событиями (MACE) за время наблюдения считали смерть, инсульт, ИМ или необходимсоть повторного вмешательства на целевом сосуде. При отсутствии документального подтверждения иных причин смерти, все летальные случаи объясняли сердечно-сосудистыми событиями.
Контрастиндуцированную нефропатию диагносцировали в случае повышения уровня креатинина на 25% от исходного в течение 48 часов после перенесенного ЧКВ.
Гемодинамически значимым считалось поражение коронарной артерии ≥70%, неровностями контуров считали изменения просвета коронарных артерий до 30%. Поражение СтЛКА считали значимым при наличии его стеноза ≥ 50%. В случаях менее очевидного поражения выполнялось ВСУЗИ. При необходимости проведения второго этапа ЧКВ на других сегментах коронарных артерий для определения гемодинамической значимости стеноза в некоторых случаях измерялся фракционный резерв кровотока (ФРК).
При стабильной гемодинамике, не требующей экстренного вмешательства, перед планируемым ЧКВ СтЛКА все клинические ситуации и ангиограммы были обсуждены на консилиуме, в состав которого включались кардиологи, специалисты по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению и кардиохирурги.
Для оценки эффекта инвазивного лечения применялась шкала TIMI (ThrombolysisInMyocardialInfarction) [1985]: TIMI 0 – отсутствие антеградного кровотока, TIMI 1 – частичное просачивание контраста ниже точки окклюзии, TIMI 2 – контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла, TIMI 3 – нормальный кровоток. ЧКВ считается успешным при устранении полной окклюзии или гемодинамически значимого стеноза, если остаточный стеноз просвета дилатируемой артерии был менее 30% диаметра сосуда и кровотоком не менее TIMI 2, при условии отсутствия коронарных осложнений процедуры (обширной диссекции коронарной артерии, эмболизации дистального русла, реокклюзии коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда, проведением экстренного коронарного шунтирования или повторного ЧКВ, либо смерти).
Стентирование считается оптимальным, если после него восстанавливается кровоток 3 степени по классификации ΤΙΜΙ с остаточным стенозом менее 30% по диаметру при отсутствии ангиографически видимых диссекций, и не требуется проведения дополнительных процедур. Субоптимальным результатом считается остаточный стеноз от 30% до 50% по диаметру с кровотоком не менее ΤΙΜΙ 2. Неоптимальным результатом метода считается остаточный стеноз более 50% по диаметру и/или коронарный кровоток менее ΤΙΜΙ 2.
Клиническая характеристика групп
Краткая клиническая характеристика больных представлена в таб.2. Ангиографическая - в таб. 3.
Всем больным назначалась стандартная терапия согласно Российским рекомендациям по лечению ОКСпST[2007]и ОКСбпST [2006].Все пациенты перед выполнением ЧКВ получали нагрузочные дозы аспирина 300 мг и клопидогреля 600 мг. Ингибитор гликопротеиновыхIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов монафрамвводился внутривенно в виде однократного болюса в дозе 0.25 мг/кг веса больного. Во время ЧКВ вводился гепарин под контролем активированного времени свертывания (целевые показатели 275-300 секунд).
Таблица 2. Исходная клиническая характеристика больных ОКС, перенесших ЧКВ СтЛКА.
-
|
Больные с ОКС
n=269
|
%
|
Возраст, годы
|
65,6±15,3
|
|
Возраст старше 75 лет
|
52
|
22,3%
|
Женщины
|
80
|
29,7
|
Сахарный диабет
|
64
|
23,8
|
Артериальная гипертония
|
189
|
70,3
|
ИМТ
|
28,5±9,9
|
|
ФВ ЛЖ, %
|
|
39,0±14,1
|
ФВ ЛЖ 35%
|
110
|
41,0
|
ХПН
|
43
|
15,9
|
ПИКС
|
76
|
28,3
|
Ранее перенесенное ЧКВ
|
59
|
21,9
|
Ранее перенесенное КШ
|
1
|
0,004
|
ОНМК в анамнезе
|
34
|
12,6
|
ОКСпST
|
113
|
42,0
|
ОКСбпST
|
156
|
58,0
|
Killip 2-4
|
159
|
59,1
|
Средний индекс по шкале GRACE
|
179,9±55,5
|
|
Средний индекс по шкале EuroScore
|
8,3±4,8
|
|
Кардиогенный шок
|
8
|
3,0
|
Внезапная сердечная смерть до ЧКВ СтЛКА
|
2
|
0,7
|
|
|
|
После ЧКВ было рекомендовано продолжить прием аспирина 100 мг в сутки (пожизненно) и клопидогрела 75 мг в суткив течение не менее 12 месяцев от даты выполнения ЧКВ. Приверженность к лечению в данной когорте больных оказалась высокой. Так, только двое больных (0,7%) перестали принимать ацетилсалициловую кислоту или клопидогрел менее чем, через 3 месяца от момента ЧКВ. Один из этих больных перенес ОНМК через 1 год после госпитализации, у второго больного осложнений не было. Еще один больной самостоятельно через 2 месяца после ЧКВ прекратил прием всех медикаментов, включая аспирин и клопидогрел. Этот пациент скончался через 1,5 года от повторного ИМ. Большая часть больных принимала двойную антиагрегантную терапию в течение года, некоторые пациенты продолжали прием клопидогрела более длительный срок (до 4хлет). Анализ частоты ССО в зависимости от длительности приема клопидогрела не проводился.
Неблагоприятные события регистрировали за время госпитализации, через 1 месяц после госпитализации, а затем каждые 12 месяцев. Пациенты приходили на осмотр или информация была получена по телефону. При каждом контакте с больным контролировалась принимаемая терапия.
Таблица 3. Ангиографическая характеристика больных и особенности выполненного вмешательства.
-
|
Пациенты с ОКС
(n=269)
|
Тип кровоснабжения сердца:
правый
левый
смешанный
|
208 (77,3%)
15 (5,6%)
46 (17,1%)
|
Изолированное поражение СтЛКА
Стеноз СтЛКА + поражение:
однососудистое
двухсосудистое
трехсосудистое
|
10 (3,7%)
42(15,6%)
135 (50,2%)
158 (30,5%)
|
Поражение СтЛКА:
устье и проксимальная треть
средняя треть
терминальная треть
|
39 (14,5%)
58 (21,6%)
172 (63,9%)
|
Бифуркационное поражение
|
114 (42,4%)
|
SyntaxScore средний:
низкий (≤ 22)
средний (23 – 32)
высокий (≥ 33)
|
31,3±12,1
44(16,4%)
97 (36,0%)
128 (47,6%)
|
Доступ при выполнении ЧКВ:
бедренный
радиальный
|
54 (20,1%)
215 (79,9%)
|
Частота применения:
ВАБК
ВСУЗИ
Монафрам
|
46 (17,1%)
53 (19,7%)
81 (30,1%)
|
Частота использования:
тромбоэкстракция
прямое стентирование
“kissing”- баллонирование
|
32 (11,9%)
161 (59,9%)
242 (89,9%)
|
Стенты, выделяющие лекарства
|
269 (100%)
|
Поражение ПКА
|
164 (61,0%)
|
Средняя длина стента, мм
|
21,5±9
|
Средний диаметр стента, мм
|
3,58±0,46
|
Средний объем введенного контрастного вещества, мл
|
266±80
|
Эндоваскулярныеметоды обследования и лечения
Эндоваскулярные вмешательства проводились в катетеризационной лаборатории на аппаратах «COROSCOP 33» и «AXIOMARTIS» (Siemens, Германия) и «ALLURA» (Philips, Германия). Коронарография выполнялась по методике Judkins[Judkins, 1967] или Amplatz[Amplatz, 1967] диагностическими катетерами 5F, 6F (USCI, Cordis, BostonScientific) трансфеморальным или трансрадиальным доступами. Транслюминальнаябаллонная коронарная ангиопластика проводиласьтрансфеморальным или трансрадиальным доступами по методу Gruentzig[Gruentzig, 1979].
Контрастное вещество (Омнипак-350, NycomedAmersham, Великобритания или Оптирей, Тyco/Healthcare, США).
Степень поражения сосудистого русла определяли визуально и количественно с помощью программ коронарного анализа «HICOR» (Siemens, Германия) и «QCA-Plus» (SundersSystems, США).
Методы Клинического обследования
За время госпитализации все больные проходили стандартное клинико-инструментальное обследование, включающее клинические и биохимические анализы крови, ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенографию органов грудной клетки, а также другие исследования, необходимые для лечения конкретного пациента.
Всем больным проводился подсчет риска по шкалам GRACE, EuroScore и SYNTAX.
|
