5. Порядок формирования отчетности
Медицинские организации (подразделения) ежемесячно в срок, определенный договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией и Страховщиком, передают плательщику следующие документы (см.приложение B) в разрезе отчетных периодов, типов реестров счетов:
счет-фактура;
реестр счетов;
статистические отчеты (Приложение B: Форма П1, П2, П3)
На рис.1 показана структурная схема движения информации, проведения медико-экономического контроля. На рис. 2 – структурная схема движения потоков информации по инокраевым пациентам и иностранцам.
Передача реестров счетов осуществляется по закрытым каналам передачи данных КТФОМС (сеть VipNet), а так же возможна при помощи системы электронной почты через публичные каналы сети Internet при наличии средств криптографической защиты информации и электронной цифровой подписи.
Передаются файлы:
- ZZZZXXXXXYYY., где ZZZZ – код плательщика в системе ОМС, ХХХХХ – код медицинской организации в системе ОМС, YYY – номер реестра счетов.
-текстовые файлы счетов-фактур, статистических отчетов в формате *.xls.
Плательщик проводит первичную обработку, регистрацию, медико-экономический контроль реестров.
Плательщик осуществляет следующие действия при первичной обработке:
антивирусная проверка принятых файлов;
проверка корректности реестров счетов;
Реестр счетов считается прошедшим регистрацию, если в нем не обнаружено ошибок при первичной обработке.
Первичная обработка реестров счетов может производиться многократно. По результатам первичной проверки Плательщик передает медицинской организации (подразделению) акт приема-передачи реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам по ОМС страховщиком (приложение B, Форма П-3).
По результатам проведения медико-экономического контроля реестров счетов, переданных за отчетный период, составляется акт медико-экономического контроля реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, (приложение B, Форма П-4), ведомость возврата счетов из реестра (приложение B, Форма П-5) и файлы возвратных счетов.
Рисунок 1 - Структурная схема движения потоков информации
Плательщик в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом, проводит медико-экономический контроль на соответствие договорным обязательствам файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком за отчетный период.
Плательщик вправе проводить повторный медико-экономический контроль файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС до момента передачи в медицинскую организацию формы П-7 (cведения о стоимости медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, в разрезе медицинских организаций).
Плательщик по результатам медико-экономического контроля файла реестра счетов медицинской помощи формирует запрос на предоставление первичных
медицинских документов в соответствии с установленным порядком по проведению медико-экономической экспертизы и ЭКМП.
Рисунок 2 - Структурная схема движения потоков информации
по инокраевым пациентам и иностранцам
МО стационарная за 3 рабочих дня, амбулаторно-поликлиническая за 5 рабочих дней от даты получения запроса, представляет Плательщику первичные медицинские документы для проведения медико-экономической экспертизы медицинских документов и организации экспертизы качества оказания медицинской помощи в соответствие с Положением по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Краснодарского края.
Плательщик, в сроки, согласованные с МО, проводит экспертизу первичной медицинской документации.
По результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества оказания медицинской помощи на каждый случай оформляется соответствующий акт экспертизы и реестр актов экспертной оценки качества оказания медицинской помощи.
МО в случае несогласия с результатами экспертного контроля медицинской помощи направляет в адрес Страховщика акт разногласий по результатам экспертного контроля объемов медицинской помощи и (или) экспертизы ее качества.
МО (подразделение) ежемесячно в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, представляет органу управления здравоохранения муниципального образования и филиалу КТФОМС сводную таблицу в разрезе Плательщиков (приложение B, Форма П-6).
Плательщик ежемесячно в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, представляет МО сводную таблицу в разрезе подразделений и видов помощи (приложение B, Форма П-7).
Плательщик ежемесячно в срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным, представляет КТФОМС:
- сводную таблицу прочих снятий и корректировок в разрезе типов и в разрезе медицинских организаций (приложение B, Форма П-15) с пояснением (если такая корректировка производилась) и сводную таблицу анализа причин и сумм возврата в разрезе медицинских организаций (приложение B, Форма ОС-8) и в разрезе причин возврата (приложение B, Форма П-17).
-информацию о суммах реестров счетов, представленных, отклоненных и принятых к оплате в разрезе видов помощи (приложение B, Форма П-13).
-информацию о суммах реестров счетов, представленных к оплате в разрезе территорий страхования (приложение B, Форма П-14).
Орган управления здравоохранения муниципального образования ежеквартально в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным,
представляет департаменту здравоохранения Краснодарского края и филиалу КТФОМС:
сводную таблицу расчетов в разрезе Плательщиков (приложение B, Форма П-13).
Ежеквартально в установленные КТФОМС сроки медицинская организация представляет в КТФОМС (филиалы КТФОМС) формы № 14-МЕД и 14-Ф в формате *.xls в соответствии c приказом ФОМС от 31.12.2009 № 278.
ПРИЛОЖЕНИЕ А
СОДЕРЖАНИЕ И СТРУКТУРА СПРАВОЧНИКОВ
Таблица A1
SPR01. Справочник «Медицинские организации, входящие в систему ОМС Краснодарского края» (фрагмент)
ОГРН
|
Код МО
в системе ОМС
|
Наименование МО
|
Признак выполне-ния внешних исследо-ваний
|
Признак федер. и тер. МО
|
Признак МО, участву-ющих в пилотных проектах
|
Признак Центров здоровья
|
1022301811256
|
07053
|
МУЗ "Городская больница №2 (КМЛДО)" г.Краснодар
|
|
|
1
|
|
1022301616765
|
07096
|
ГУЗ "Специализированная клиническая инфекционная больница"
|
1
|
1
|
1
|
|
1022301429820
|
07089
|
МУЗ «Городская поликлиника № 7», г. Краснодар
|
|
|
1
|
|
Таблица A1.1
Структура справочника SPR01 «Медицинские организации, входящие в систему ОМС Краснодарского края»
№
|
Поле
|
Тип
|
Содержание
|
1
|
OGRN
|
символьное (15)
|
ОГРН медицинской организации
|
2
|
CODE
|
символьное (5)
|
код медицинской организации в системе ОМС
|
3
|
NAMЕ
|
символьное (200)
|
наименование медицинской организации
|
4
|
IS_VNESH
|
символьное (1)
|
Оказывает внешние исследования: 0 –нет, 1- да
|
5
|
IS_GUZ
|
символьное (1)
|
Признак террит., федеральных МО: 0 –нет, 1- да
|
6
|
IS_STAND
|
символьное (1)
|
Признак МО,участвующих в реализации приказа №1811/220: 0 – нет, 1 - да
|
7
|
IS_CZ
|
символьное (1)
|
Признак центра здоровья
|
Таблица А.2
SPR02. Справочник «Плательщики» (фрагмент)
ОГРН
|
Код
плательщика
в системе ОМС
|
Наименование плательщика
|
1054205020682
|
4300
|
ОАО СМО «Сибирь» г. Краснодар
|
1032304935871
|
1807
|
ООО МСК г. Краснодара «Медицина»
|
Таблица А.2.1
Структура справочника SPR02 «Плательщики»
№
|
Поле
|
Тип
|
Содержание
|
1
|
OGRN
|
символьное (15)
|
ОГРН плательщика
|
2
|
NAMЕ
|
символьное (100)
|
наименование плательщика
|
3
|
CODE
|
символьное (4)
|
код плательщика в системе ОМС
|
Таблица А.3
SPR03. Справочник «Страховщики» (фрагмент)
Код
страховой организации
|
ОГРН
|
Наименование
|
1807
|
1032304935871
|
ООО МСК г. Краснодара «Медицина»
|
Таблица А.3.1
Структура справочника SPR03 «Страховщики»
№
|
Поле
|
Тип
|
Содержание
|
1
|
OGRN
|
символьное (15)
|
ОГРН СМО
|
2
|
CODE
|
символьное (4)
|
код СМО в системе ОМС
|
3
|
NAMЕ
|
символьное (100)
|
наименование СМО
|
Таблица А.4
SPR05. Справочник «Страны» (фрагмент)
код
|
наименование
|
112
|
Беларусь
|
268
|
Грузия
|
428
|
Латвия
|
440
|
Литва
|
233
|
Эстония
|
348
|
Венгрия
|
100
|
Болгария
|
Таблица А.4.1
Структура справочника SPR05 «Страны»
№
|
Поле
|
Тип
|
Содержание
|
1
|
CODE
|
символьное (3)
|
код страны
|
2
|
NAMЕ
|
символьное (60)
|
наименование страны
|
Таблица А.5
SPR07. Справочник «Профили отделений» (фрагмент)
Код
|
Наименование
|
0010
|
Акушерско-гинекологическое
|
0020
|
Аллергологическое
|
Примечание. При наличии в медицинской организации нескольких отделений одного профиля четвертый знак кода определяет порядковый номер отделения данного профиля.
Таблица А.5.1
Структура справочника SPR07 «Профили отделений»
№
|
Поле
|
Тип
|
Содержание
|
1
|
CODE
|
символьное (4)
|
код профиля отделения
|
2
|
NAMЕ
|
символьное (60)
|
наименование профиля отделения
|
Таблица А.6
|
