 
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
АРХАНГЕЛЬСКОЕ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
|
У Т В Е Р Ж Д А Ю
руководитель
Архангельского МТУ Росавиации
С.А. Кочуров
" " февраля 2017 г.
|
А Н А Л И З
СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В АВИАПРЕДПРИЯТИЯХ
АРХАНГЕЛЬСКОГО МЕЖРЕГИОНАЛЬНОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
ЗА 2016 ГОД
АРХАНГЕЛЬСК
2017
СОДЕРЖАНИЕ.
|
Стр.
|
1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ……...
|
3
|
1.1. Состояние безопасности полётов в коммерческой авиации…………..
|
3
|
1.2. Состояние безопасности полётов в авиации общего назначения.........
|
5
|
2. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 1- 3 КЛАССА……………………………………………………
|
5
|
2.1.Авиационные присшествия с самолётами 1-3 классов…………………
2.2.Инциденты с самолётами 1-3 классов…………………………………
2.2.1.Причины возникновения инцидентов, связанных с лётной службой.
|
5
5
6
|
2.2.2.Причины инцидентов, связанных с отказами авиационной тех-ки ...
2.2.3. Причины инцидентов, связанных с деятельностью аэропортов…….
2.2.4. Причины инцидентов, связанных с влиянием внешней среды……..
2.3. Организация объективного контроля на самолетах 1-3 класса ………
|
9
12
13
13
|
3. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ
4 КЛАССА………………………………………………………………………….
|
14
|
3.1.Авиационные происшествия с самолётами 4 класса……………………
3.2.Инциденты на самолётах 4 класса………………………………………..
3.2.1.Причины возникновения инцидентов, связанных с лётной службой.
|
14
14
15
|
3.2.2.Причины возникновения инцидентов, связанных с отказами авиационной техники....................................................................................................
3.3. Организация объективного контроля на самолетах 4 класса ………...
|
16
17
|
4. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ………………………………………………………………………
4.1.Авиационные происшествия на вертолётах …………………………….
4.2.Инциденты на вертолётах…………………………………………………
4.2.1. Причины возникновения инцидентов, связанных с лётной службой
4.2.2. Причины возникновения инцидентов, связанных с отказами авиационной техники......................................................................................................
4.3. Организация объктивного контроля на вертолетах ……………………
|
17
17
18
18
18
19
|
5. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В АВИАЦИИ ОБЩЕГО НАЗНАЧЕНИЯ…………………………………………………………
|
19
|
6. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ВОЗДУШНОГО ДВИЖЕНИЯ…………………………………………………...
|
20
|
7. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ ПО ИНЖЕНЕРНО-АВИАЦИОННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ………………………………………….
8. АНАЛИЗ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ ПО НАЗЕМНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПОЛЁТОВ, ОРГАНИЗАЦИИ АВИАПЕРЕВОЗОК И/ИЛИ АВИАРАБОТ………………………………………………………………………
|
20
20
|
9. АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ, ВЫЯВЛЕНЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИНСПЕКТИРОВАНИЯ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ НА АЭРОДРОМАХ И МЕРЫ ПО ИХ УСТРАНЕНИЮ…………………………………………………..
|
22
|
10.АНАЛИЗ РИСКОВ И УГРОЗ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ………………
11.ВЫВОДЫ………………………………………………………………………..
12.РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ……………………..
|
23
24
25
|
|
|
|
|
1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ.
Состояние безопасности полётов в 2016 году характеризуется следующими данными: на всем парке воздушных судов в авиапредприятиях, подведомственных Архангельскому МТУ Росавиации, произошло 12 авиационных инцидентов, в том числе 2 – серьезных, а также 1 повреждение ВС на земле.
Для сравнения, в 2015 году произошло 8 авиационных инцидентов, в том числе один серьезный.
Относительные показатели по типам ВС (количество инцидентов на 1000 часов полетного времени) приведены в таблице № 1.1
Таблица 1.1
Тип ВС
|
Налет часов
|
Относительный показатель
|
|
2016
|
2015 год
|
2016
|
2015 год
|
Боинг-737
|
24175
|
20475
|
0,20
|
0,19
|
Ан-2
|
7796
|
7455
|
0,5
|
0,26
|
Л-410
|
1617
|
1984
|
0,6
|
0
|
Ми-8
|
17554
|
17105
|
0,11
|
0,12
|
Ми-26
|
493
|
882
|
0
|
0
|
Всего
|
51635
|
47901
|
0,23
|
0,17
|
|
1.1. Состояние безопасности полётов в коммерческой авиации.
В предприятиях, подведомственных Архангельскому МТУ Росавиации в 2016 году произошло 12 авиационных инцидентов, в том числе 2-серьезных.
Общие сравнительные данные распределения авиационных событий в 2015-2016г.г. с воздушными судами коммерческой авиации, по подведомственным Архангельскому МТУ Росавиации эксплуатантам, представлены в таблице № 1.2:
Таблица 1.2
КЛАССИФИКАЦИЯ
|
ГОДЫ
|
ВСЕГО
|
В том числе на:
|
САМОЛЕТАХ
|
ВЕРТОЛЕТАХ
|
1-3 классов
|
4 класса
|
1-2 класса
|
3-4 класса
|
Авиационные
происшествия
|
2016
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
2015
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
ИНЦИДЕНТЫ
|
2016
|
12
|
5
|
5
|
2
|
0
|
2015
|
8
|
4
|
2
|
2
|
0
|
В том числе:
|
серьезные
|
2016
|
2
|
1
|
1
|
0
|
0
|
2015
|
1
|
0
|
1
|
0
|
0
|
Чрезвычайные
происшествия
|
2016
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
2015
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Повреждения
ВС на земле
|
2016
|
1
|
1
|
0
|
0
|
0
|
2015
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Полученные материалы расследования авиационных инцидентов позволяют сделать вывод, что из общего количества инцидентов 33,33% было связано с недостатками в работе экипажа воздушного судна, 41,66 % - с отказами авиационной техники и по 8,33% - с поподанием в ВНА посторонних предметов, столкновением с птицей и нахождением собак на ВПП.
Распределение причин авиационных инцидентов с ВС, подведомственных Архангельскому МТУ Росавиации в 2016 году показано на рис. 1.1.:
Рис.1.1 Распределение причин авиационных инцидентов.
В 2016 году количество авиационных инцидентов, по сравнению с 2015 годом увеличилось до 12. Также увеличилось число повреждений ВС на земле в 2016 году до одного, а в 2015 году ПВС на земле не было.
Наименьший налет часов на одно авиационное событие составил на ВС Л-410. Соответственно наибольший относительный показатель (0,6) по количеству инцидентов на 1000 часов налёта также на ВС Л-410.
1.2. Состояние безопасности полётов с ВС авиации общего назначения на территории, подконтрольной Архангельскому МТУ Росавиации.
В 2016 году с воздушными судами АОН авиационных событий на подконтрольной Архангельскому МТУ Росавиации территории не было.
Общие сравнительные данные об авиационных событиях с ВС АОН на территории, подконтрольной Архангельскому МТУ Росавиации в 2015- 2016 г.г. представлены в Таблице 1.3:
Таблица 1.3
КЛАССИФИКАЦИЯ
|
ГОДЫ
|
ВСЕГО
|
В том числе на:
|
САМОЛЕТАХ
|
ВЕРТОЛЕТАХ
|
1-3 класса
|
4 класса
|
1-2 класса
|
3 класса/
4 класс
|
АВИАЦИОННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ
|
2016
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
2015
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
ИНЦИДЕНТЫ
|
2016
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
2015
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
В том числе:
|
серьезные
|
2016
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
2015
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ
|
2016
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
2015
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
Погибло при АП
|
2016
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
2015
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
ПОВРЕЖДЕНИЯ ВС на земле
|
2016
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
2015
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
2. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ НА САМОЛЁТАХ 1-3 КЛАССОВ.
2.1 Авиационные происшествия с самолётами 1 – 3классов.
В 2016 году авиационных происшествий не было.
2.2 Авиационные нциденты с самолётами 1 – 3классов.
В 2016 году с самолётами 1-3 классов коммерческой авиации произошло 5 авиационных инцидентов. Для сравнения, в 2015 году произошло 4 авиационных инцидента.
Общее количество авиационных инцидентов с самолётами 1-3 классов в 2016 г. увеличилось на 1 инцидент по сравнению с 2015 годом.
Также в 2016 году было одно повреждение ВС на земле, в то время как в 2015 году повреждений самолетов 1-3 класса на земле не было.
Один авиационный инцидент (20%), связан с отказом авиационной техники. В данном случае, профессиональная подготовка экипажа воздушного судна позволила благополучно завершить полёт и избежать более серьёзных последствий. С личностным фактором связанно два случая (40%). Также, по одиному случаю, по (20%) пришлось на столкновение с птицами и выходом собак на ВПП.
Относительное распределение причин авиационных инцидентов с самолётами 1-3 классов приведено на рис. 2.1.
Рис. 2.1. Относительное распределение основных причин авиационных
инцидентов с самолётами 1-3 классов в 2016 году.
2.2.1 Причины возникновения инцидентов, связанных
с лётной службой.
В 2016 году произошел один серьезный авиационный инцидент с самолетами 1-3 классов по причине, связанной с летной службой. За аналогичный период 2015 года авиационных инцидентов с самолетами 1-3 классов по причине, связанных с летной службой небыло, что свидетельствует об ухудшении показателей за 2016 г.
Сравнительное распределение авиационных инцидентов, связанных с летной службой приведены в таблице № 2.1
Таблица № 2.1
-
-
-
Типы воздушных судов
|
2015 г.
|
2016 г
|
Boeing-737
|
0
|
1
|
07 декабря 2016 года экипаж ВС Боинг 737-500, регистрационный номер VP-BQI, эксплуатируемый АО «Нордавиа - региональные авиалинии» выполнял внутренний регулярный рейс 5Н522 по маршруту Москва(Домодедово) – Мурманск. Взлетная, посадочная масса и центровка не выходили за установленные пределы. Самолет Боинг 737-500 VP-BQI перед вылетом был технически исправен и имел достаточный ресурс для выполнения полетного задания. Фактическая и прогнозируемая погода соответствовали принятию решения на вылет. КВС исполнял обязанности PF (пилотирующего пилота).
Взлет в Домодедово в 18.11 (UTC). Взлёт, полёт по маршруту, заход на посадку и посадка проходили без особенностей.
При входе в зону контроля Мурманского центра ОрВД экипаж получил информацию АТИС о фактической погоде, состоянии аэродрома Мурманск за 20.00 (UTC) и условия входа в зону аэродрома, которые не препятствовали выполнению посадки на аэродроме назначения.
Экипаж, имея информацию о фактической погоде аэродрома Мурманск: ветер 1700 - 1 м/с, видимость 10 км, НГО= 660м, ТНВ= -100, точка росы= -120 QFE= 985, Ксц = 0.42, провел предпосадочную подготовку, в ходе которой КВС определил использование реверса тяги на пробеге до максимума, тормозов в положении - 3, механизации крыла закрылки - 30 и особенности выполнения посадки с МК = 311º. Расчетная скорость Vref = 132kts, Vapp = 137kts. Полет по глиссаде проходил без отклонений на Vapp=142kt, что не противоречит рекомендациям РЛЭ ВС Боинг 737-500 при заходе на посадку в данных условиях. Автопилот использовался до Н = 448 feet и дальнейшего отклонения от равносигнальной зоны не отмечено (по данным, представленных АО «Нордавиа – РА», по материалам расшифровки).
Стоит отметить, что на данном воздушном судне «информация о параметре «давления в тормозах» не поступает для записи на самописец» (справка от 12.12.16 ООО «Норд – Текник»). Объективных данных о положении переключателя автоматического торможения у комиссии нет. О его положении можно судить только по показаниям экипажа, выписке из магнитофона и фото кабины, сделанное председателем комиссии в 21.58 (UTC), через 1 час 24 минуты после посадки самолета.
Снижение с эшелона и заход на посадку проходили в штатном режиме.
В 20.34 (UTC) экипаж произвел посадку. Достоверно определить точку касания основных опор шасси ВС не представляется возможным, но по показаниям очевидцев и по анализу съемок с камер видеонаблюдения приблизительное место посадки ВС произошло в пределах зоны приземления 450-600м от торца ВПП (по расчетам, выполненным в ОАО «Аэропорт Мурманск посадка ВС произошла на удалении 666 м от торца ВПП. Зона приземления на ВПП аэродрома «Мурманск» находится на удалении от 150 до 622,5 метров от торца ВПП. Перелет зоны приземления составил 44,5 метров) на скорости Vпр=135 узлов, с Nу=1.36g, что обеспечивало безопасное расстояние пробега.
Касание передней опоры произошло на удалении 992 метра от торца ВПП-31, включение реверса на удалении 801 метр от торца ВПП-31. По данным из выписки внутрикабинных переговоров вторым пилотом зафиксировано прохождение воздушным судном РД С на скорости между 110 и 100 узлов (приблизительно 200-185 км/ч). Удаление РД С от порога ВПП-31 составляет около 1400 метров при общей длине ВПП 2500 метров (по расчетам, выполненным в ОАО «Аэропорт Мурманск»).
По пояснениям КВС посадка произведена в штатном режиме в зоне приземления. После касания основными стойками шасси в 20.34.37 (UTC) (по результатам расшифровки ССПИ), от второго пилота поступила информация о выпуске интерцепторов.
По объяснению экипажа рычаги реверса были переведены в положение реверса близкого к максимальному (по результатам расшифровки ССПИ обороты правого двигателя - 72,8%, левого двигателя – 72.6%, что не соответствовало значениям максимального реверса).
АО «Нордавиа – РА» предоставило расчеты, что при посадке с механизацией, выпущенной в положение 30, автомата торможения в положении «3» и Ксц = 0.42 неприменение реверса, согласно таблицы, расположенной в FCOM раздел QRH, приводит к увеличению посадочной дистанции на 180´, что составляет 55 м. Однако, объективных данных о положении переключателя автоматического торможения у комиссии нет.
Из выше сказанного можно сделать вывод, что применение реверса близкого к максимальному не должно было стать причиной выкатывания ВС.
Далее от второго пилота поступила информация об открытии створок реверса и работе автомата торможения.
В дальнейшем торможение происходило в автоматическом режиме с уменьшением скорости.
На скорости 70 kts (36м/с) КВС, согласно требований FCOM (Flight Crew Operational Manual) и требований SOP (Standard Operational Procedures), в 20.34.58 (UTC) начал перевод реверса в положение «малый реверс». При этом КВС отметил недостаточное отрицательное ускорение ВС и согласно ССПИ на скорости 60 kts (30.9м/с) вновь перевел РУР (Рычаги Управления Реверсом) в положение «Максимальный реверс» в 20.35.10 (UTC) с N1лев=87% и N1прав=88% с переходом на использование максимального торможения от педалей.
Данная процедура описана в FCTM стр. 6.24. «If stopping distance is not assured with autobrakes engaged, the PF should immediately apply manual braking sufficient to assure deceleration to a safe taxi speed within the remaining runway».
ВС продолжило движение по оси ВПП с недостаточным отрицательным ускорением, сошло на концевую полосу торможения примерно на скорости 10 kts и остановилось в 73 метрах от торца ВПП. Пассажиры и экипаж не пострадали. В процессе движения ВС вне ВПП, были повреждены два огня похода
Вероятной причиной серьезного авиационного инцидента явилась совокупность факторов, связанных с посадкой ВС на ВПП с коэффициентом сцепления, не соответствующего полученному экипажем посредством ATIS в сочетании с перелетом зоны приземления, неиспользованием экипажем максимального реверса в первой половине пробега, ошибочной оценки КВС оставшейся располагаемой дистанции пробега, приведших к выкатыванию ВС за пределы ВПП на 73 метра.
2.2.2. Причины возникновения инцидентов, связанных с отказами авиационной техники.
В 2016 году на самолётах 1-3 класса коммерческой авиации, подконтрольной Архангельскому МТУ Росавиации произошел 1 авиационный инцидент по технической причине, связанный с отказом авиационной техники. За аналогичный период 2015 года произошло 4 авиационных инцидента по техническим причинам, что свидетельствует об улучшении показателей за 2016 г.
Сравнительное распределение авиационных инцидентов, связанных с отказами авиационной техники приведены в таблице № 2.1.1
Таблица № 2.1.1
-
-
-
Типы воздушных судов
|
2015 г.
|
2016 г
|
Boeing-737
|
4
|
1
|
|
