Документ предоставлен КонсультантПлюс
ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 5 октября 2015 г. N 1318
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ
"ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ"
При анализе назначения лекарственных препаратов с профилактической и лечебной целью при беременности и лактации в Кемеровской области обращает на себя внимание полипрагмазия, широкое назначение лекарственных препаратов с недоказанной эффективностью и безопасностью, в то же время отмечается недостаточное применение препаратов с доказанной эффективностью.
На основании вышеизложенного приказываю:
1. Утвердить клинические протоколы "Фармакотерапия при беременности и лактации" (приложение).
2. Рекомендовать руководителям органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов, осуществляющих полномочия в сфере охраны здоровья, руководителям ведомственных медицинских организаций:
2.1. Обеспечить наличие клинических протоколов "Фармакотерапия при беременности и лактации" в каждом подведомственном учреждении.
2.2. Ознакомить с клиническими протоколами "Фармакотерапия при беременности и лактации" под роспись всех врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, врачей других специальностей, участвующих в оказании медицинской помощи женщинам.
2.3. Обеспечить использование клинических протоколов "Фармакотерапия при беременности и лактации" при оказании медицинской помощи женщинам.
3. Руководителям государственных медицинских организаций:
3.1. Обеспечить наличие клинических протоколов "Фармакотерапия при беременности и лактации" в каждом подведомственном учреждении.
3.2. Ознакомить с клиническими протоколами "Фармакотерапия при беременности и лактации" под роспись всех врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, врачей других специальностей, участвующих в оказании медицинской помощи женщинам.
3.3. Обеспечить использование клинических протоколов "Фармакотерапия при беременности и лактации" при оказании медицинской помощи женщинам.
4. Считать утратившим силу приказ департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 18 февраля 2013 г. N 251 "Об утверждении клинических протоколов "Фармакотерапия при беременности и лактации", от 28 марта 2013 г. N 438 О внесении изменений в приказ ДОЗНКО от 18.02.2013 N 251 "Об утверждении клинических протоколов "Фармакотерапия при беременности и лактации".
5. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника департамента Е.М.Зеленину.
Начальник департамента
В.М.ШАН-СИН
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
"ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ"
Клинические протоколы "Фармакотерапия при беременности и лактации" рассмотрены и утверждены Советом Кемеровской региональной общественной организацией "Ассоциация акушеров-гинекологов".
Президент Ассоциации
проф. Н.В.АРТЫМУК
Клинические протоколы разработали:
Артымук Н.В. - профессор, д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии N 2;
ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Баженова Л.Г. - профессор, д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии;
ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей" Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Грачева Т.Ю. - д.м.н., профессор кафедры последипломной подготовки специалистов в сфере защиты прав потребителей и потребительского рынка, курса медицинского права ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Зеленина Е.М. - к.м.н., заместитель начальника департамента охраны здоровья населения Кемеровской области;
Колесникова Н.Б. - заместитель директора по акушерской помощи ГБУЗ КО "Областной клинический перинатальный центр имени Л.А.Решетовой";
Марочко Т.Ю. - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии N 2 ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Новикова О.Н. - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии N 1 ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Уткин Е.В. - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии N 2 ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Ушакова Г.А. - профессор, д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии N 1 ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Ходарева И.В. - к.м.н., заведующая отделом клинической фармакологии ГАУЗ КО "Кемеровская областная клиническая больница", главный областной специалист клинический фармаколог;
Черняева В.И. - к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии N 2 ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Рецензенты:
Белокриницкая Т.Е. - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПДО ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия".
Кабакова Т.В. - главный областной специалист по акушерству и гинекологии.
Введение:
Применение лекарственных средств (ЛС) во время беременности ограничено потенциально вредным влиянием на плод. История медицины насчитывает немало масштабных катастроф, связанных с применением медикаментов у беременных. Использование препаратов с недоказанной безопасностью (талидомид, диэтилстильбэстрол) привело к трагедиям. И в настоящее время у 1/3 новорожденных наблюдаются побочные реакции на лечение будущих матерей, беременных женщин.
В связи с назревшей необходимостью оценить и сравнить безопасность ЛС у беременных во многих публикациях стали использовать классификацию FDA США. Согласно ей, все ЛС в соответствии с имеющейся информацией о безопасности подразделяют на 5 групп. При появлении новой информации место ЛС в этой классификации может меняться.
А - Результаты контролируемых клинических исследований свидетельствуют об отсутствии риска неблагоприятного действия ЛС на плод в I триместре беременности, и отсутствуют данные о подобном риске в последующих триместрах.
В - Изучение репродукции на животных не выявило неблагоприятного действия ЛС на плод, но контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось.
С - Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие ЛС на плод, но контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. Однако потенциальная польза, применения ЛС у беременных может оправдать его использование, несмотря на возможный риск.
D - Имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике. Однако потенциальная польза применения ЛС у беременных может оправдать его использование, несмотря на возможный риск.
X - Испытания на животных или клинические исследования выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике. При этом риск, связанный с применением ЛС у беременных, превалирует над потенциальной пользой.
При отсутствии объективной информации, подтверждающей безопасность использования ЛС у беременных и/или кормящих грудью женщин, следует воздержаться от их назначения данным категориям пациентов!!!
Практически любой фармакологический препарат может оказать негативное влияние на плод и поэтому фармакотерапия беременной должна быть строго и четко обоснованной. Любое вмешательство в естественный процесс беременности и родов должно быть обосновано тем, что оно приносит больше пользы, чем вреда.
Исследование особенностей фармакотерапии у беременных Кемеровской области выявило, что большинство беременных женщин получают медикаментозную терапию. Несмотря на снижение медикаментозной нагрузки (преимущественно за счет первого триместра беременности), количество применяемых препаратов в течение беременности все еще остается высоким.
Следуя рекомендациям NICE, назначение лекарств должно быть во время беременности минимальным, насколько возможно и должно быть ограничено обстоятельствами преобладания преимуществ над риском. Результаты проведенного анализа обосновали необходимость разработки и внедрения в регионе клинических протоколов, основанных на доказательной медицине, регламентирующих назначение медикаментозных препаратов беременным женщинам.
КонсультантПлюс: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации N 572н издан 1 ноября 2012 года, а не 12 ноября 2012 года.
Следует заметить, что лечение экстрагенитальной патологии у беременных должно проводиться специалистами соответствующего профиля (терапевтами, кардиологами, эндокринологами, гематологами и др.) в профильных отделениях ("Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от "12" ноября 2012 г. N 572н.), поэтому в данных протоколах представлены только те препараты, которые имеют достаточную доказательную базу для рутинного применения в практике врачами акушерами-гинекологами.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
С позиций доказательной медицины при физиологическом течении беременности обоснованным является назначение следующих препаратов:
ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА (Folic acid)
Рекомендации FDA категория А.
Показания: достоверное снижение риска дефектов нервной трубки у плода.
Фармакологическое действие: стимуляция эритропоэза, участие в синтезе аминокислот (в т.ч. глицина, метионина), нуклеиновых кислот, пуринов, пиримидинов, в обмене холина, гистидина.
Доза и способ введения: 400 мкг/сут. внутрь до зачатия (2 - 3 месяца) и в первые 12 недель беременности.
Противопоказания: гиперчувствительность, мегалобластные анемии.
ЭРГОКАЛЬЦИФЕРОЛ (Ergocalciferol)
Рекомендации FDA категория В и С.
Показания: антенатальная и постнатальная профилактика рахита. Гиповитаминоз витамина D.
Фармакологическое действие: регуляция фосфорно-кальциевого обмена.
Антигипопаратиреоидный и антигипокальциемический эффекты.
Доза и способ введения: 10 мг/сутки (500 ME) внутрь, ежедневно.
Противопоказания: гиперкальциемия, гипервитаминоз витамина D.
ПРЕПАРАТЫ ЙОДА (Iodine)
Категория рекомендаций FDA не определена.
Показания: профилактика йододефицитных заболеваний у проживающих на территории йодного дефицита.
Фармакологическое действие: восполнение дефицита йода, антигипертиреоидное, радиопротективное. При поступлении в организм в физиологических количествах - нормализация нарушенного из-за недостатка йода синтеза гормонов щитовидной железы.
Доза и способ введения: 200 мкг/сутки внутрь во время беременности и на период лактации.
Противопоказания: тиреотоксикоз, индивидуальная непереносимость йода.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
О10-О16 Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде
СУЛЬФАТ МАГНИЯ (Magnesium sulfate)
Рекомендации FDA категория А.
Показания: профилактика и лечение судорожного синдрома при преэклампсии и эклампсии.
Фармакологическое действие: при парентеральном введении - седативное, противосудорожное, гипотензивное, спазмолитическое действие.
Доза и способ введения: начальная доза (нагрузочная) 4 г сухого вещества (25% - 16 мл) ввести в/в медленно в разведении до 20 мл 0,9% хлористого натрия в течение 10 мин (2 мл/мин). При весе женщины более 80 кг вводится 5 г сухого вещества (20 мл).
Поддерживающая доза 1 - 2 г в час (предпочтительно при помощи инфузомата) непрерывно до родоразрешения, в родах и в течение 1 суток послеродового периода. В родах или во время кесарева сечения введение магнезии продолжается в выбранном режиме. Длительность введения в зависимости от тяжести состояния.
Разведение сульфата магния для поддерживающей терапии:
7,5 г сухого вещества (30 мл 25% раствора) развести в 220 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Получаем 3,33% раствор.
Скорость введения:
1 г в час = 10 - 11 кап/мин.
2 г в час = 22 кап/мин.
Противопоказания: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, угнетение дыхательного центра, выраженная брадикардия, AV блокада, почечная недостаточность миастения.
МЕТИЛДОПА (Methyldopa)
Рекомендации FDA категория В.
Показания: артериальная гипертензия у беременных.
Фармакологическое действие: селективный агонист постсинаптических альфа-адренорецепторов вентролатерального отдела продолговатого мозга, отвечающих за тонический и рефлекторный контроль симпатической нервной системы. Ингибитор ренина.
Доза и способ введения: 1 - 2 г/сутки внутрь в 2 - 3 приема; начальная доза 250 мг/сут., каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сут.
Противопоказания: гиперчувствительность, гепатит, печеночная и почечная недостаточность, феохромоцитома, депрессия, аутоиммунная гемолитическая анемия, кормление грудью.
НИФЕДИПИН (Nifedipine)
Рекомендации FDA категория С.
Показания: артериальная гипертензия у беременных.
Фармакологическое действие: селективный блокатор медленных кальциевых каналов L-типа - вызывает уменьшение концентрации ионов кальция в клетках гладкой мускулатуры сосудов и выраженное сосудорасширяющее действие.
Доза и способ введения: для быстрого снижения АД - начальная доза 10 мг внутрь (не класть под язык и не разжевывать!), повторно через 15 мин трехкратно до снижения диастолического АД в пределах 90 - 100 мм рт. ст. (максимальная доза 60 мг). Для плановой терапии предпочтительны ретардные формы (30 - 40 мг/сутки).
Противопоказания: I триместр беременности, кормление грудью, выраженная артериальная гипотензия, синдром слабости синусного узла, выраженная тахикардия, аортальный и субаортальный стеноз.
КЛОНИДИН (Clonidine)
Рекомендации FDA категория С.
Показания: артериальная гипертензия у беременных.
Фармакологическое действие: гипотензивное средство центрального действия, селективный агонист постсинаптических альфа-2а-адренорецепторов вентролатерального отдела продолговатого мозга. Частичный агонист альфа2-адренорецепторов сосудов. Доза и способ введения: 0,15 мг внутрь 3 раза в сутки.
Противопоказания: Кардиогенный шок, артериальная гипотензия, выраженный атеросклероз сосудов мозга, брадикардия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, облитерирующие заболевания периферических сосудов, состояние выраженной депрессии, беременность (I триместр).
МЕТОПРОЛОЛ (Metoprolol)
Рекомендации FDA категории С (по сведениям производителей) и D (II - III триместр по данным экспертного анализа).
Показания: артериальная гипертензия у беременных, для плановой терапии гипертензии.
Фармакологическое действие: селективный блокатор  . Снижает минутный объем сердца, уменьшает симпатическую стимуляцию периферических сосудов, подавляет высвобождение ренина.
Доза и способ введения: 50 - 100 мг в сутки внутрь в 1 -2 приема.
Противопоказания: выраженная брадикардия, АВ-блока да высокой степени, синдром слабости синусового узла, бронхиальная астма, выраженные депрессивные состояния, заболевания периферических сосудов.
АТЕНОЛОЛ (Atenolol)
Категория рекомендаций FDA не определена.
Показания: артериальная гипертензия у беременных, для быстрого снижения АД. Не может применяться для плановой терапии в связи с риском задержки развития плода.
Фармакологическое действие: селективный блокатор бета1-адренорецепторов, не обладает мембраностабилизирующей и внутренней симпатомиметической активностью. Тормозит центральную симпатическую импульсацию, ослабляет чувствительность периферических тканей к катехоламинам, ингибирует секрецию ренина. Урежает ЧСС в покое и при физической нагрузке.
Доза и способ введения: 50 мг внутрь 1 - 2 раза в сутки.
Противопоказания: выраженная брадикардия, АВ-блокада высокой степени, синдром слабости синусового узла, бронхиальная астма, выраженные депрессивные состояния и заболевания периферических сосудов, миастения, псориаз.
О20.0 Угрожающий аборт
О26.2 Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности
ПРОГЕСТЕРОН (Progesterone)
Рекомендации FDA категория D.
Показания: профилактика привычного и угрожающего выкидыша, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела. Не назначается рутинно при угрожающем выкидыше.
Фармакологическое действие: переход эндометрия в секреторную фазу, уменьшение возбудимости и сократимости матки и труб, снижение иммунного ответа.
Доза и способ введения:
Парентеральное введение: 5 - 25 мг в/м ежедневно до полного исчезновения симптомов угрожающего выкидыша.
Противопоказания: гиперчувствительность к прогестинам, злокачественные опухоли молочных желез, острые заболевания печени (в т.ч. опухоли), печеночная недостаточность, тромбоэмболические заболевания.
ПРОГЕСТЕРОН НАТУРАЛЬНЫЙ МИКРОНИЗИРОВАННЫЙ (Progesterone, Utrogestan)
Рекомендации FDA категория D.
Показания: профилактика привычного и угрожающего выкидыша, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела, профилактика преждевременных родов. Не назначается рутинно при угрожающем выкидыше.
Фармакологическое действие: образование нормального секреторного эндометрия, уменьшение возбудимости и сократимости мускулатуры матки и маточных труб. Не обладает андрогенной активностью.
Доза и способ введения: 200 - 400 мг интравагинально ежедневно в 2 приема в I и II триместрах беременности, для профилактики преждевременных родов 100 мг ежедневно интравагинально, у женщин с укороченной шейкой матки (менее 1,5 см по УЗИ) - 200 мг ежедневно интравагинально.
Противопоказания: гиперчувствительность к прогестинам, злокачественные опухоли молочных желез, острые заболевания печени (в т.ч. опухоли), печеночная недостаточность, тромбоэмболические заболевания.
КРАЙНОН (Progesterone)
Рекомендации FDA категория D.
Показания: поддержание лютеиновой фазы в процессе применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Фармакологическое действие: образование нормального секреторного эндометрия, уменьшение возбудимости и сократимости мускулатуры матки и маточных труб.
Прогестерон ингибирует секрецию гипоталамических факторов высвобождения ФСГ и ЛГ, угнетает образование в гипофизе гонадотропных гормонов и тормозит овуляцию.
В вагинальном геле прогестерон включен в полимерную систему доставки, которая связывается со слизистой оболочкой влагалища и обеспечивает непрерывное высвобождение прогестерона, по крайней мере, в течение 3 дней.
Доза и способ введения: 1 аппликатор (90 мг прогестерона) интравагинально ежедневно, начиная со дня переноса эмбриона, в течение 30 дней с момента клинически подтвержденной беременности.
Противопоказания: гиперчувствительность к прогестинам, злокачественные опухоли молочных желез, острые заболевания печени (в т.ч. опухоли), печеночная недостаточность, тромбоэмболические заболевания.
Крайнон не следует применять при беременности за исключением применения в ранний период беременности в процессе проведения вспомогательных методов репродукции.
Противопоказано применение в период лактации (грудного вскармливания).
ДИДРОГЕСТЕРОН (Dydrogesterone)
Категория рекомендаций FDA не определена.
Показания: угрожающий или привычный аборт, ассоциированный с доказанной прогестиновой недостаточностью; хроническим эндометритом, наличием ретрохориальной гематомы, наличием антител к прогестерону. Невынашивание вследствие несовместимости супругов по антигенам гистосовместимости.
Не назначается рутинно при угрожающем выкидыше.
Фармакологическое действие: прогестагенное, оказывает селективное действие на эндометрий, способствует образованию нормального секреторного эндометрия у женщин после предварительной терапии эстрогенами. Уменьшает возбудимость и сократимость матки и труб. Не вызывает маскулинизации плода и вирилизации матери.
Доза и способ введения: привычное невынашивание 10 мг х 2 раза в сутки внутрь до 16 - 20 недели беременности; угрожающий аборт - 40 мг внутрь, затем 10 мг х 3 раза в сутки до полного устранения симптомов.
Противопоказания: гиперчувствительность, рак молочной железы, острые заболевания печени (в т.ч. новообразования), холестатическая желтуха беременных в анамнезе, печеночная недостаточность, тромбоэмболические заболевания.
О23 Инфекции мочеполовых путей при беременности
АМОКСИЦИЛЛИН (Amoxicillin)
Рекомендации FDA категория В.
Показания: бессимптомная бактериурия, острый цистит, хламидийная инфекция у беременных.
Фармакологическое действие: антибактериальное широкого спектра, бактерицидное.
Ингибирует транспептидазу, нарушает синтез пептидогликана (опорный белок клеточной стенки) в период деления и роста, вызывает лизис микроорганизмов. Полусинтетический антибиотик группы пенициллинов широкого спектра действия. Кислотостабилен.
Разрушается пенициллиназой.
Доза и способ введения: 0,5 внутрь 3 раза в сутки. 7 суток при бессимптомной бактериурии, остром цистите.
Противопоказания: гиперчувствительность к пенициллинам.
АМОКСИЦИЛЛИН + КЛАВУЛАНОВАЯ КИСЛОТА (Amoxicillin + Clavulanic acid)
Рекомендации FDA категория В.
Показания: гестационный пиелонефрит, бессимптомная бактериурия, острый цистит.
Фармакологическое действие: АМП. Ингибиторзащищенный аминопенициллин
Действует бактерицидно, угнетает синтез бактериальной стенки.
Доза и способ введения: 625 мг внутрь 3 раза в сутки или 1 г 2 р/сут. При бессимптомной бактериурии, цистите назначается на 7 суток. При пиелонефрите продолжительность лечения 10 - 14 суток в стационаре. При необходимости 1,2 г 3 р/сут. в/в.
Противопоказания: гиперчувствительность к пенициллинам, дородовое излитие околоплодных вод при недоношенной беременности (способствует НЭК у новорожденных).
АМПИЦИЛЛИН (Ampicillin)
Рекомендации FDA категория В.
Показания: гестационный пиелонефрит.
Фармакологическое действие: АМП, относится к группе полусинтетических аминопенициллинов.
Доза и способ введения: 1 г в/в или в/м 4 раза в сутки. Продолжительность лечения 10 - 14 суток, показана госпитализация. Суточная доза может быть увеличена в два раза при необходимости.
Противопоказания: гиперчувствительность к пенициллинам.
АМПИЦИЛЛИН + СУЛЬБАКТАМ (Ampicillin + Sulbactam)
Рекомендации FDA категория В.
Показания: гестационный пиелонефрит.
Фармакологическое действие АМП. Относится к группе ингибиторзащищенных аминопенициллинов.
Доза и способ введения: 1,5 - 3,0 в/в или в/м 3 - 4 раза в сутки. Продолжительность лечения 10 - 14 суток. Показана госпитализация.
Противопоказания: гиперчувствительность к пенициллинам, инфекционный мононуклеоз.
ЦЕФИКСИМ (Cefixime*)
Рекомендации FDA категория В.
Показания: инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами: фарингит, тонзиллит, синусит, острый и хронический бронхит, средний отит, неосложненные инфекции мочевыводящих путей, неосложненная гонорея.
Фармакологическое действие: антибактериальное, бактерицидное. Ингибирует синтез пептидогликана - основного структурного компонента клеточной стенки бактерий.
Устойчив к действию бета-лактамаз широкого спектра действия не действует на продуциентов бетта-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС)).
Активен по отношению ко многим грамположительным и грамотрицательным микроорганизмам.
Доза и способ применения: по 400 мг (1 раз в сутки или по 200 мг 2 раза в сутки) 7 - 14 дней.
Противопоказания: гиперчувствительность.
ЦЕФТРИЛКСОН (Ceftriaxone)
Рекомендации FDA категория В.
Показания: гестационный пиелонефрит, обострение хронического пиелонефрита, острый гонорейный цервицит и уретрит у беременных.
Фармакологическое действие: цуЗ
Доза и способ введения: при пиелонефрите - 1 - 2 г в/в или в/м 1 раз/сут., при гонорейной инфекции - 1 г в/м однократно [IUSTI (2012), уровень доказательности - lb, уровень достоверности рекомендаций - А].
Противопоказания: гиперчувствительность к цефалоспоринам.
ЦЕФОТАКСИМ (Cefotaxime)
Рекомендации FDA категория В.
Показания: гестационный пиелонефрит.
Фармакологическое действие: цефалоспориновый антибиотик III поколения для парентерального применения. Бактерицидная активность обусловлена подавлением синтеза клеточной стенки бактерий. Имеет широкий спектр действия, стабилен в присутствии большинства бета-лактамаз грамположительных и грамотрицательных бактерий (не действует на продуциентов БЛРС).
Доза и способ введения: 1 - 2 г. в/в или в/м 3 раза/сут.
Противопоказания: гиперчувствительность к цефалоспоринам.
ХЛОРГЕКСИДИН (Chlorhexidine)
Рекомендации FDA категория В.
Показания: Коррекция нарушений биоценоза влагалища.
Фармакологическое действие: антисептическое средство.
Доза и способ введения: 1 суппозиторий (0,016 г хлоргексидина биглюконата) 2 раза в сутки интравагинально в течение 7 - 10 дней.
Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам препарата.
МЕТРОНИДАЗОЛ (Metronidazole)
Рекомендации FDA категория В.
Показания: урогенитальный трихомониаз, бактериальный вагиноз у беременных группы риска по преждевременным родам (преждевременные роды в анамнезе) и при наличии жалоб, неспецифический вагинит во II - III триместрах беременности.
Фармакологические эффекты: противопротозойный, антибактериальный.
Доза и способ введения: внутрь 500 мг х 2 раза в сутки 7 дней или внутрь 2,0 г однократно. Интравагинально 500 мг х 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Противопоказания: I триместр беременности, гиперчувствительность, эпилепсия, органические заболевания ЦНС.
КЛИНДАМИЦИН (Clindamycin)
Рекомендации FDA категория В (для интравагинального применения).
Показания: бактериальный вагиноз у беременных группы риска по преждевременным родам (преждевременные роды в анамнезе) и при наличии жалоб, неспецифический вагингит во II - III триместрах беременности.
Фармакологические эффекты: антибактериальный, связывается с 50S рибосомальной субъединицей микробной клетки и ингибирует синтез белка чувствительных микроорганизмов.
Доза и способ введения: интравагинально 5 г (полный аппликатор) 2% крема на ночь в течение 7 суток, свечи 100 мг по 1 свече 1 раз в сутки интравагинально в течение 7 суток.
Противопоказания: гиперчувствительность к линкозамидам, I триместр беременности.
НАТАМИЦИН (Natamycin)
Категория рекомендаций FDA не определена. Однако отсутствие тератогенного эффекта доказано в исследовании случай-контроль (1980 - 1996 гг.) на 38151 беременных, родоразрешенных без пороков у плода и 22843 - с пороками, 62 (0.27%) и 98 (0.26%) пациентки лечились натамицином в контрольной и основной группах (crude OR 1.1 with 95% СI. 0.8-1.5).
Показания: кандидозный вульвовагинит.
Фармакологическое действие: противогрибковое средство широкого спектра.
Связывается со стеролами клеточной мембраны гриба, нарушает ее проницаемость, что приводит к потере важнейших клеточных компонентов и лизису клетки.
Доза и способ введения: по 100 мг (1 супп.) в течение 6 - 9 дней (на ночь).
Противопоказания: гиперчувствительность.
НИСТАТИН (Nystatin)
Категория рекомендаций FDA не определена.
Показания: кандидозный вульвовагинит.
Фармакологическое действие: противогрибковое средство. Относится к классу полиенов.
Доза и способ введения: таблетки вагинальные по 100 тыс. ед. По 1 - 2 таблетки вагинально на ночь. В течение 7 - 14 дней.
Противопоказания: гиперчувствительность
КЛОТРИМАЗОЛ (Clotrimazole)
Рекомендации FDA категория В (для интравагинального применения).
Показания: кандидозный вульвовагинит.
Фармакологическое действие: противогрибковое широкого спектра, антибактериальное, противопротозойное, трихомонацидное. Нарушает синтез эргостерола (основной структурный компонент клеточной мембраны грибов), изменяет проницаемость мембраны гриба, способствует выходу из клетки калия, внутриклеточных соединений фосфора и распаду клеточных нуклеиновых кислот. Снижает активность окислительных и пероксидазных ферментов, в результате чего внутриклеточная концентрация перекиси водорода повышается до токсического уровня, что способствует разрушению клеточных органелл и приводит к некрозу клетки. В зависимости от концентрации проявляет фунгицидный или фунгистатический эффект. Клотримазол действует, главным образом, на растущие и делящиеся микроорганизмы.
Доза и способ введения: 500 мг интравагинально однократно или 200 мг интравагинально 1 раз на ночь в течение 3 дней.
Противопоказания: гиперчувствительность, I триместр беременности.
ИЗОКОНАЗОЛ (Isoconazole)
Категория рекомендаций FDA не определена.
Показания: Кандидозный вульвовагинит.
Фармакологическое действие: препарат с противогрибковым действием для местного применения, действует фунгистатически на дерматофиты, дрожжеподобные и плесневые грибы.
Доза и способ введения: 1 вагинальный шарик однократно на ночь.
Противопоказания: повышенная чувствительность к изоконазолу.
О26.4 Герпес беременных
АЦИКЛОВИР (Aciclovir)
Рекомендации FDA категория В.
Фармакологическое действие: противовирусное.
Показания: герпетическая инфекция у беременных. Генитальный герпес в случае обострении во время родов может вызвать заражение плода. С целью профилактики рецидива перед родами с 34 - 36 недели применяется ацикловир
Доза и способ введения: по 0,4 г внутрь 3 раза в сутки с 34 - 36 недель беременности до родов (за 4 недели до предполагаемого срока родов).
Противопоказания: гиперчувствительность.
ОЗ36.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери
ИММУНОГЛОБУЛИН ЧЕЛОВЕКА АНТИРЕЗУС Rho [D]
Категория FDA не определена.
Показания: профилактика резус-конфликта у резус-отрицательных женщин, не сенсибилизированных к антигену Rho(D).
Доза и способ введения: антирезусный иммуноглобулин вводится внутримышечно всем резус-отрицательным женщинам при отсутствии AT в сроках 28 и 34 недели, послеродовая профилактика (в течение 72 часов); при внематочной беременности, при самопроизвольном прерывании беременности, после проведения инвазивной диагностики.
Доза препарата согласно аннотации.
Противопоказания: гиперчувствительность, резус-отрицательные родильницы, сенсибилизированные к резус-антигену.
О48 Переношенная беременность
ДИНОПРОСТОН (Dinoprostone)
Рекомендации FDA категория С.
Показания: подготовка шейки матки к родам, индукция родов.
Фармакологическое действие: стимуляция сокращения миометрия, размягчение шейки матки, ее сглаживание, дилятация маточного зева.
Доза и способ введения: для подготовки шейки матки к родам 0,5 мг интрацервикально, повторное введение через 3 часа до достижения эффекта (суммарная доза - 1,5 мг) или 2 мг интравагинально.
Для индукции родов - 1 мг интравагинально.
Противопоказания: гипертонус матки, несоответствие размеров плода и таза матери, отсутствие плодного пузыря, рубец на матке, дистресс плода.
МИФЕПРИСТОН (Mifepriston)
Категория FDA не определена.
Показания: подготовка шейки матки и индукция родов.
Фармакологическое действие: ингибирование эффектов прогестерона на этапе связывания рецепторами.
Доза и способ введения: 200 мг внутрь в присутствии врача, повторный прием 200 мг через 24 часа.
Противопоказания: гиперчувствительность, почечная или печеночная недостаточность, тяжелая преэклампсия, курящие женщины старше 35 лет.
В странах Европы и США данный препарат не разрешен к применению для индукции родов при наличии живого плода из-за отсутствия доказательств безопасности для плода.
Включен в схему для прерывания беременности при антенатальной гибели (А-1b).
О60 Преждевременные роды
042 Преждевременный разрыв плодных оболочек
СУЛЬФАТ МАГНИЯ (Magnesium sulfate)
Рекомендации FDA категория А.
Показания: Профилактика ДЦП у новорожденных при угрожающих преждевременных родах в сроке до 30 недель.
Фармакологическое действие: при парентеральном введении - седативное, противосудорожное, гипотензивное, спазмолитическое действие. Эффективность в качестве токолитического средства не доказана. Комитет по акушерству американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG, март 2010), на основании многоцентровых данных о нейропротективном эффекте сульфата магния и снижении частоты церебрального паралича у недоношенных рекомендует при необходимости применения этого препарата внесение в протоколы при угрожающих ПР <30 недель следующей схемы.
Доза и способ введения: начальная доза 4 г сухого вещества ввести в/в медленно (в течение 20 - 30 мин). Поддерживающая доза 1 г в час в течение 24 часов.
Противопоказания: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, угнетение дыхательного центра, выраженная брадикардия, AV блокада, тяжелая ХПН, миастения, заболевания органов дыхания.
ИНДОМЕТАЦИН (Indomethacin)
Рекомендации FDA категория В.
Показания: токолиз (применение с 16 по 32 неделю беременности). Препарат 4 линии.
Требуется информированное согласие пациентки.
Фармакологическое действие: неизбирательно ингибирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, что приводит к снижению скорости синтеза простагландинов и тромбоксана.
Доза и способ введения: 100 мг ректально, повторить через 1 час 100 мг, поддерживающая доза: по 50 мг каждые 4 - 6 ч в течение 48 ч.
Противопоказания: язвенная болезнь ЖКТ, врожденные пороки сердца, артериальная гипертензия, хроническая почечная или печеночная недостаточность, гипокоагуляция.
ДЕКСАМЕТА30Н (Dexamethasone)
Рекомендации FDA категория С.
Показания: профилактика РДС у недоношенных новорожденных (24 - 34 недели) при угрожающих ПР.
Фармакологическое действие: глюкокортикоид.
Доза и способ введения: 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов или 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.
Противопоказания: для кратковременного применения по жизненным показаниям - повышенная чувствительность к дексаметазону.
БЕТАМЕТАЗОН (Betamethasone)
Рекомендации FDA категория С.
Показания: профилактика РДС у недоношенных новорожденных.
Фармакологическое действие: глюкокортикоид.
Доза и способ введения: 12 мг в/м с интервалом в сутки (2 дозы, всего 24 мг).
Противопоказания: для кратковременного применения по жизненным показаниям - повышенная чувствительность к бетаметазону.
АТОСИБАН (Atosiban)
Категория рекомендаций FDA не определена. Противопоказан при грудном вскармливании.
Показания: токолиз в 24 - 33 недели беременности. Препарат 1 линии.
Фармакологическое действие: антагонист окситоциновых рецепторов.
Доза и способ введения: атосибан вводят в/в в 3 последовательные этапа:
1. Вначале в течение 1 минуты вводится 1 флакон по 0,9 мл препарата без разведения (начальная доза 6,75 мг).
2. Сразу после этого в течение 3-х часов проводится инфузия препарата в дозе 300 мкг/мин (скорость введения 24 мл/час или 8 капель\мин.).
3. После этого проводится продолжительная (до 45 часов) инфузия атосибана в дозе 100 мкг/мин (скорость введения 8 мл/час или 3 капли\мин.).
Общая продолжительность лечения не должна превышать 48 часов. Максимальная доза на весь курс не должна превышать 330 мг. Если возникает необходимость в повторном применении атосибана, также следует начинать с 1 этапа, за которым будет следовать инфузионное введение препарата (этапы 2 и 3). Повторное применение можно начинать в любое время после первого применения препарата, повторять его можно до 3 циклов.
Побочные эффекты: общие побочные эффекты (встречаются реже чем 1 на 10): головная боль, головокружение, приливы, рвота, тахикардия, гипотония, реакция в месте инъекции, гипергликемия. Необычные побочные эффекты (встречается реже, чем 1 на 100 человек): лихорадка, бессонница, зуд, сыпь. Редкие побочные эффекты (встречается реже, чем 1 на 1000 человек): послеродовое кровотечение, аллергические реакции.
Противопоказания: срок беременности менее 24 или более 33 полных недель; преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком более 30 нед; внутриутробная задержка развития плода; аномальная ЧСС у плода; маточное кровотечение, требующее немедленных родов; эклампсия и тяжелая преэклампсия, требующая немедленных родов; внутриутробная смерть плода; подозрение на внутри маточную инфекцию; предлежание плаценты; отслойка плаценты; любые состояния матери и плода, при которых сохранение беременности представляет опасность; грудное вскармливание; повышенная чувствительность к атозибану или к одному из компонентов препарата. С осторожностью: в случае подозрения на преждевременный разрыв оболочек, при многоплодной беременности, а также при сроке беременности 24 - 27 нед (из-за отсутствия достаточного клинического опыта).
ГЕКСОПРЕНАЛИН (Hexoprenaline)
Категория рекомендаций FDA не определена.
Показания: токолиз. Препарат 3 линии.
Фармакологическое действие: селективный бета2-адреностимулятор. Оказывает токолитический эффект.
Доза и способ введения: 10 мкг препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, внутривенно в течение 5 - 10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин.
При использовании внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Расчет дозы 0,3 мкг/мин - 1 ампула (25 мкг) - 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг) - 60 капель в минуту и т.д.
При использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят до 50 мл изотоническим раствором натрия хлорида; указанная дозировка используется как ориентировочная - подбирается индивидуально.
Курс лечения гексопреналином не должен превышать 3 суток в связи с развивающейся нечувствительностью рецепторного аппарата. Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.
Противопоказания: гиперчувствительность, тиреотоксикоз, ИБС, артериальная гипертензия, печеночная или почечная недостаточность.
НИФЕДИПИН (Nifedipine)
Показания: токолиз (применение с 22 по 33 неделю беременности). Препарат 2 линии.
Требуется информированное согласие пациентки.
Фармакологическое действие: селективный блокатор медленных кальциевых каналов - вызывает торможение проникновения ионов кальция из межклеточного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов через медленные кальциевые каналы L-типа.
Доза и способ введения: 20 мг per os; далее - если сокращения матки сохраняются - через 30 минут 20 мг повторно - 3 дозы. Поддерживающая доза 20 - 40 мг орально каждые 4 часа в течение 48 часов. Максимальная доза 160 мг/сутки. Быть осторожным при увеличении дозы более 60 мг (риск серьезных побочных эффектов - гипотензии, увеличивается в 3 - 4 раза).
Противопоказания: I триместр беременности, выраженная артериальная гипотензия, синдром слабости синусного узла, острый период инфаркта миокарда, кардиогенный шок; выраженная тахикардия, аортальный и субаортальный стеноз.
ФЕНОТЕРОЛ (Fenoterol)
Рекомендации FDA категория В.
Показания: токолиз. Препарат 3 линии.
Фармакологическое действие: Селективный бета2-адреностимулятор. Оказывает токолитический эффект.
Доза и способ введения: 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл - 2,5 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводить внутривенно капельно со скоростью 5 капель в минуту, увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин до достижения эффекта (15 - 20 капель в минуту).
Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.
Противопоказания: гиперчувствительность, тиреотоксикоз, ИБС, артериальная гипертензия, печеночная или почечная недостаточность.
АМПИЦИЛЛИН (Ampicillin)
Рекомендации FDA категория В.
Показания: профилактика инфекционных осложнений при преждевременных родах, безводном периоде более 18 часов в случае дородового излития вод (ДИВ), при сроке гестации более 37 недель.
Фармакологическое действие: АМП, относится к группе полусинтетических аминопенициллинов.
Доза и способ введения: при ДИВ 2 г ампициллина в/в или в/м каждые 6 часов до рождения ребенка.
Противопоказания: гиперчувствительность к пенициллинам.
ЦЕФАЗОЛИН (Cefazolin)
Рекомендации FDA категория В.
Показания: профилактика инфекционных осложнений при преждевременных родах.
Фармакологическое действие: антибактериальное широкого спектра, бактерицидное.
Взаимодействует со специфическими пенициллинсвязывающими белками на поверхности цитоплазматической мембраны, тормозит синтез пептидогликанового слоя клеточной стенки, высвобождает аутолитические ферменты клеточной стенки, вызывая ее повреждение и гибель бактерий.
Доза и способ введения: 1,0 в/венно, далее каждые 6 часов до родоразрешения.
Противопоказания: гиперчувствительность к цефалоспоринам.
ЭРИТРОМИЦИН (Erythromycin)
Рекомендации FDA категория В.
Показания: антибиотикопрофилактика ГСЗ при дородовом излитии околоплодных вод в сроке с 28 до 37 недель сразу после установления диагноза.
Фармакологическое действие: АМП, природный 14-членный макролид. В больших концентрациях и по отношению к высокочувствительным микроорганизмам может иметь бактерицидный эффект.
Доза и способ введения: внутрь по 500 мг через 8 часов, продолжается до рождения ребенка, но не более 7 суток.
Противопоказания: гиперчувствительность к макролидам, выраженные нарушения функции печени.
При анализе данных Шведского медицинского регистра рождаемости были получены результаты, указывающие на повышение риска врожденных пороков сердца (скорригированное отношение шансов 1,24 против 1,02 для пенициллина) и пилорического стеноза при применении на ранних сроках беременности эритромицина (отношение рисков - 3,0).
О62 Нарушения родовой деятельности
О62.0 Первичная слабость родовой деятельности
О62.1 Вторичная слабость родовой деятельности
ОКСИТОЦИН (Oxytocin)
Рекомендации FDA категория X.
Показания: стимуляция родовой деятельности.
Фармакологическое действие: взаимодействует с окситоциноспецифическими рецепторами маточного миометрия. Стимулирует родовую деятельность матки за счет увеличения проницаемости клеточных мембран для ионов кальция.
Доза и способ введения:
Предварительно выполнить амниотомию.
Начать введение окситоцина со скоростью 0,001 - 0,002 ед./мин (1 - 2 мЕд/мин.), увеличивая ее через каждые 30 или более минут.
Регулировать скорость введения окситоцина, ориентируюсь на частоту схваток, которая не должна превышать 3 - 4 за 10 минут.
Требуемая частота схваток может установиться при скорости введения окситоцина, равной 1 - 2 мЕд/мин.
При использовании высоких доз окситоцина максимальная скорость его введения не должна превышать 20 мЕд/мин.
Возможные варианты введения:
30 Ед в 500 мл физиологического раствора, тогда 1 мл/ч = 1 мЕд/мин.
10 Ед в 500 мл физиологического раствора, тогда 3 мл/ч = 1 мЕд/мин.
Противопоказания: угрожающий разрыв матки, поперечное и косое положение плода, несоответствие величины головки плода размерам таза матери.
О72 Послеродовое кровотечение
ОКСИТОЦИН (Oxytocin)
Рекомендации FDA категория X.
Показания: усиление сократительной функции матки при атонии и атоническом кровотечении. Препарат 1 очереди.
Фармакологическое действие: стимулирует гладкую мускулатуру матки, повышает сократительную активность и тонус миометрия.
Доза и способ введения: 10 Ед в/м или 5 Ед в/венно медленно, повторная доза 5 - 20 Ед в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель в минуту. Максимальная доза - 60 Ед.
Противопоказания: при лечении атонических кровотечений - нет.
ЭРГОМЕТРИНА МАЛЕАТ (Ergometrine Maleate)
МЕТИЛЭРГОМЕТРИН (Methylergometrine)
Категория FDA не определена.
Показания: усиление сократительной функции матки при атонии и атоническом кровотечении. Препарат 2 очереди.
Фармакологическое действие: полусинтетическое производное природного алкалоида спорыньи (эргометрина), повышает тонус и увеличивает частоту сокращений матки, оказывает слабое альфа-адреностимулирующее действие на периферические сосуды.
Доза и способ введения: начальная доза: 0,2 мг в/м или в/в медленно. Повторная доза: 0,2 мг в/м через 15 минут, если кровотечение продолжается, не более 5 доз (суммарная доза 1,0 мг).
Противопоказания: артериальная гипертензия, облитерирующие заболевания периферических сосудов, сепсис. С осторожностью. ИБС, стеноз митрального клапана, почечная и/или печеночная недостаточность.
ЭНЗАПРОСТ (Enzaprost)
Категория FDA не определена.
Показания: усиление сократительной функции матки при атонии и атоническом кровотечении. Препарат 3 очереди.
Фармакологическое действие: Аналог простагландина </30>
|
