СОДЕРЖАНИЕ
СОДЕРЖАНИЕ 2
Принято и введено в действие: 4
Список сокращений 5
1. Основные понятия и определения 6
2. Общие положения 9
3. Организация единого информационного пространства 11
3.1 Структура реестра счетов 12
3.2 Структура реестра «Принятые к оплате и отклоненные от оплаты персональные счета» 20
3.3 Структура реестра «Прочие снятия и корректировки» 20
3.4 Платежи страховых медицинских организаций 22
4. Объемные показатели 23
деятельности медицинских организаций 23
5. Порядок формирования отчетности 25
ПРИЛОЖЕНИЕ В 50
Форма П-1 50
Форма П-2 51
Форма П-3 52
Форма П-4 54
Форма П-5 57
Форма П-6 58
Форма П-7 59
Форма П-13 60
Форма П-14 61
Форма П-15 62
Форма ОС-8 63
Форма П-17 64
Форма П-19 65
ПРИЛОЖЕНИЕ С 64
Принято и введено в действие:
Департаментом здравоохранения Краснодарского края и
Краснодарским Территориальным фондом обязательного
медицинского страхования
Приказ № _______ от « __» ______ ____ г.
Дата введения « __» ______ ____ г.
Список сокращений
МЭК – медико- экономический контроль
МЭЭ – медико- экономическая экспертиза
ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи
ДЗКК - Департамент здравоохранения Краснодарского края
ДМП - дорогостоящая медицинская помощь
КТФОМС - Краснодарский территориальный фонд обязательного медицинского страхования
ЛФК - лечебная физкультура
МАИ - Международная академия информатизации
МК - международный классификатор
МКБ-Х - международный классификатор болезней 10-го пересмотра
МО - медицинская организация
ОГРН - основной государственный регистрационный номер
ОК - Общероссийский классификатор
ОМС - обязательное медицинское страхование
РАЕН - Российская академия естественных наук
РФ - Российская Федерация
РЭК - реэкспертиза качества медицинской помощи
СМО - страховая медицинская организация
УЕТ - условная единица трудоемкости
1. Основные понятия и определения
Для целей настоящего Положения используются следующие понятия и определения.
Экспертиза качества медицинской помощи – экспертиза качества медицинской помощи, которая проводится в медицинских организациях специалистами территориального фонда ОМС, врачами-экспертами страховых медицинских организаций или внештатными медицинскими экспертами, имеющими соответствующую квалификацию.
Внешние медицинские услуги – медицинские услуги (исследования), которые не могут быть выполнены медицинской организацией самостоятельно, но необходимость в их проведении обоснована стандартами лечения.
Единица учета медицинской помощи – объемный показатель деятельности медицинской организации.
В данном Положении представлены три вида единиц учета медицинской помощи:
1 –«за посещение» – для поликлиник; «за койко-день» – для стационаров, «за УЕТу» – для стоматологических поликлиник; «за пациенто-день» – для дневных стационаров;
2 –«за простую, сложную и комплексную медицинскую услугу»;
3 –«за законченный случай лечения» в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.
Заказчик – медицинская организация, заказывающая выполнение внешних медицинских услуг.
Законченный случай лечения – комплекс лечебно-диагностических или реабилитационных мероприятий, выполненных пациенту в медицинской организации, по окончании которых достигнут определенный клинический результат.
Исполнитель – медицинская организация, выполняющая внешние медицинские услуги для заказчика.
Койко-день – единица учета медицинской помощи в медицинских организациях стационарного типа.
Комплексная медицинская услуга – набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле: «пациент» + «простые + сложные услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения».
Медицинская организация – юридическое лицо любой организационно-правовой формы, а также физическое лицо, занимающееся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, получившее в установленном порядке лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Медицинская услуга – мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
Пациенто-день – единица учета медицинской помощи предоставляемой в условиях дневных стационаров всех типов.
Персональный счет – счет за медицинские услуги, оказанные медицинской организацией пациенту в рамках законченного случая лечения. Частным случаем персонального счета является счет за медицинскую услугу.
Персональный счет за исследование – счет за внешнюю медицинскую услугу, оказанную исполнителем пациенту по направлению заказчика.
Плательщик – организация (страховая медицинская организация, КТФОМС), обеспечивающая оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному гражданину при наступлении страхового случая.
Посещение – единица учета медицинской помощи в медицинских организациях амбулаторно-поликлинического типа.
Простая медицинская услуга – далее неделимая услуга, выполняемая по формуле: «пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения».
Реестр направлений – документ, содержащий совокупность направлений.
Реестр счетов – документ, содержащий совокупность персональных счетов.
Реэкспертиза качества медицинской помощи – надзор за выполнением страховщиками обязанности контролировать качество медицинской помощи путем проведения повторной экспертизы.
Сложная медицинская услуга - набор простых медицинских услуг, который требует для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающий формуле: «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения».
Стандарт оказания медицинской помощи – объем медицинской помощи, предоставляемый пациенту при определенной нозологической форме в соответствии с МКБ-X, включающий перечень диагностических и лечебных медицинских услуг, с указанием количества и частоты их применения, перечень используемых лекарственных средств с указанием разовых и курсовых доз, перечень дорогостоящих изделий медицинского назначения, перечень компонентов крови с указанием количества и частоты их использования.
Структурное подразделение медицинской организации – все подразделения медицинской организации, имеющие право оказывать медицинскую помощь.
Страховая медицинская организация – юридическое лицо, осуществляющее свою деятельность на основании лицензии, полученной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Страховой случай – событие, обуславливающее необходимость получения застрахованным лицом медицинской помощи, при наступлении которого страховщик обязуется обеспечить ее предоставление и оплату в порядке и на условиях, определенных договором обязательного медицинского страхования, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами.
Страховщик – страховая медицинская организация, выдавшая страховой медицинский полис, имеющая лицензию на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию, или территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, определяемом законодательством Российской Федерации, на период отсутствия на территории соответствующего субъекта Российской Федерации страховых медицинских организаций (их филиалов и представительств).
Счет за медицинскую услугу (услуги) – персональный счет, содержащий все необходимые медико-экономические данные, относящиеся к отдельной оказанной медицинской услуге (услугам), выполненной(ым) пациенту в связи с окончанием срока лечения (случая обращения).
Тариф базовый на медицинскую услугу – определенный в специально установленном порядке размер оплаты за медицинскую услугу, оказанную гражданам вне территории страхования, по 5 статьям расходов.
Тариф на медицинскую услугу – группа ценовых показателей в денежных суммах, определяющих возмещение и состав компенсирующих расходов медицинских организаций по выполнению Территориальной программы ОМС. Тарифы являются контролируемыми ценами, подлежащими регулированию через генеральное тарифное соглашение.
|
